Fasiyal Paralizi ve Rehabilitasyonu: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı

Giriş

Fasiyal paralizi, fasiyal sinir (yedinci kraniyal sinir) hasarına bağlı olarak yüz hareketlerinin kaybı olup, önemli fonksiyonel, estetik ve psikososyal sonuçları olan zayıflatıcı bir durumdur. Duyguları ifade etme, net konuşma, yeme, içme ve gözü koruma yeteneğini etkileyebilir. Nedenleri, idiyopatik (Bell Paralizisi gibi) olmaktan travmatik, enfeksiyöz veya neoplastik olana kadar çeşitlilik gösterir. Fizyoterapi, fasiyal paralizinin multidisipliner yönetiminde hayati bir rol oynar; iyileşmeyi optimize etmeyi, senkinezi gibi komplikasyonları en aza indirmeyi ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlar.

Fasiyal Paralizinin Patolojisi

Fasiyal sinir, yüz ifadesi kaslarına motor lifler, lakrimal ve tükürük bezlerine parasempatik lifler ve dilin ön üçte ikisinden tat duyusu için duyusal lifler taşıyan karma bir sinirdir. Kafatası ve yüz içindeki uzun ve karmaşık yolu, onu çeşitli hasarlara karşı savunmasız hale getirir (PubMed: 37055142).

1. Yaygın Nedenler ve Tipler:

• Bell Paralizisi: Akut tek taraflı fasiyal paralizinin en yaygın nedeni olup, vakaların yaklaşık %70'ini oluşturur. İdiyopatik olarak kabul edilmekle birlikte, genikulat ganglion içindeki Herpes Simpleks Virüs tip 1'in (HSV-1) yeniden aktive olmasının güçlü bir şekilde rol oynadığı düşünülmektedir. Özellikle temporal kemik içindeki dar labirentin segmentinde fasiyal sinirin inflamasyonu ve şişmesi, kompresyona ve disfonksiyona yol açar (PubMed: NBK482290). Başlangıç tipik olarak hızlıdır ve genellikle otalji (kulak ağrısı) öncesinde görülür.
• Ramsay Hunt Sendromu (Herpes Zoster Oticus): Genikulat ganglionda Varicella-Zoster Virüsünün (VZV) yeniden aktive olmasıyla oluşur. Fasiyal paralizi, şiddetli kulak ağrısı ve kulak kanalı, kulak kepçesi veya ağız boşluğunda veziküler döküntü ile karakterizedir. İyileşme genellikle Bell Paralizisine göre daha az tamdır.
• Travma: Temporal kemik kırıkları, yüz yaralanmaları veya cerrahi travma (örn. parotis bezi ameliyatı, akustik nöroma çıkarılması sırasında) fasiyal sinire doğrudan zarar verebilir (PubMed: 32970128).
• Enfeksiyonlar: Lyme hastalığı, otitis media ve diğer viral veya bakteriyel enfeksiyonlar fasiyal siniri etkileyebilir.
• Tümörler: İyi huylu (örn. vestibüler schwannoma, fasiyal sinir nöroması) veya kötü huylu tümörler, seyri boyunca fasiyal sinire bası yapabilir veya onu istila edebilir (PubMed: 37055142).
• Konjenital Fasiyal Paralizi: Gelişimsel anomaliler (örn. Mobius sendromu) veya doğum travması nedeniyle doğumda mevcut olan durumdur. Yetişkin fasiyal paralizisine göre daha az yaygındır ancak önemli uzun vadeli etkileri vardır (PubMed: 38724423).
• Sistemik Hastalıklar: Guillain-Barré sendromu, sarkoidoz ve diabetes mellitus gibi durumlar da fasiyal paraliziye yol açabilir.

2. Sinir Hasarı Sınıflandırması (Sunderland/Seddon):

• Nöropraksi: Aksonal hasar olmaksızın sinir iletiminin geçici olarak bloke olmasıdır. İyileşme genellikle haftalar ila aylar içinde tamdır.
• Aksonotmezis: Aksonlarda hasar vardır, ancak sinir kılıfı (endoneurium, perineurium, epineurium) sağlam kalır. Rejenerasyon meydana gelir ancak yavaş ve eksik olabilir.
• Nörotmezis: Bağ doku kılıfları da dahil olmak üzere sinirin tamamen kesilmesidir. Cerrahi müdahale olmaksızın spontan iyileşme olası değildir ve yanlış yönlendirilmiş rejenerasyon yaygındır.

3. Komplikasyonların Patofizyolojisi:

• Senkinezi: Orta ila şiddetli fasiyal sinir hasarını takiben en sık görülen uzun vadeli komplikasyondur. Başka bir yüz kas grubunun istemli hareketi sırasında yüz kaslarının anormal, istemsiz birlikte kasılması anlamına gelir (örn. gülümsemeye çalışırken göz kapanması). Esas olarak, rejenere olan aksonların orijinal hedeflerinden farklı kasları innerve ettiği aberran (yanlış yönlendirilmiş) sinir lifi rejenerasyonuna atfedilir. Polinöronal innervasyon ve kortikal plastisite (beynin yüz hareketleri temsilindeki değişiklikler) de rol oynamaktadır (PubMed: 39745730, 18470836, 36438936).
• Fasiyal Kas Hipertonisitesi/Kontraktürleri: Yüz kaslarının istirahat tonusunda artış veya kısalma meydana gelebilir, bu da istirahatte bile yüz asimetrisine yol açar.
• Otonomik Disfonksiyon: Timsah gözyaşları (gustatuar lakrimasyon – yemek yerken gözyaşı gelmesi), burun tıkanıklığı veya değişmiş tükürük salgısı.

Fasiyal Paralizi İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi

Kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi, bir başlangıç noktası oluşturmak, sinir hasarının boyutunu belirlemek, fonksiyonel sınırlılıkları tanımlamak, gerçekçi hedefler belirlemek ve rehabilitasyon programına rehberlik etmek için esastır.

1. Hasta Öyküsü:

• Paralizinin başlangıcı ve ilerlemesi (ani, kademeli).
• İlişkili semptomlar: Ağrı, işitme değişiklikleri (hiperakuzi), tat bozuklukları (disguzi), göz kuruluğu (kseroftalmi) veya aşırı gözyaşı (epifora), baş dönmesi.
• Bilinen neden (varsa), önceki ataklar ve tedaviler.
• Günlük yaşama etkisi: Yeme, içme, konuşma, göz kapama, yüz ifadesi, sosyal etkileşim ve duygusal iyilik hali ile ilgili zorluklar (PubMed: NBK482290).
• Hastanın hedefleri ve beklentileri.

2. Fizik Muayene:

• İstirahat Halinde Gözlem: Yüz asimetrisi, kaş pozisyonu, göz kapağı pozisyonu (lagoftalmi – eksik göz kapama, ektropion), nazolabial kıvrım, ağız pozisyonu. Hipertonisite veya kontraktürlerin varlığı.
• Kraniyal Sinir Değerlendirmesi: Özellikle fasiyal sinir (VII), ayrıca V (trigeminal - yüz duyusu için) ve VIII (vestibulokohlear - işitme için) ilgili olabilir.
• İstemli Hareket Değerlendirmesi: Belirli yüz hareketlerini (örn. kaş kaldırma, gözü nazikçe ve zorla kapatma, burnu çekme/kırıştırma, gülümseme, dudak büzme, dudakları aşağı çekme, yanakları şişirme) yapma yeteneğinin değerlendirilmesi. Hareketlerin kalitesi, aralığı ve simetrisine dikkat edilir.
• Fasiyal Fonksiyonun Derecelendirilmesi: Objektif değerlendirme ve ilerlemenin izlenmesi için standartlaştırılmış derecelendirme sistemleri çok önemlidir.
  • House-Brackmann (HB) Skalası: Kaba bir skala (I-Normal ila VI-Total Paralizi). Yaygın olarak kullanılır ancak ince değişikliklere daha az duyarlıdır (PubMed: 32970128).
  • Sunnybrook Fasiyal Derecelendirme Sistemi (SFGS): İstirahat simetrisini, istemli hareketi (farklı yüz bölgelerinin) ve senkineziyi değerlendiren daha ayrıntılı bir sistemdir. 0 ila 100 arasında bir bileşik puan sağlar. Güvenilir ve değişime duyarlı kabul edilir (PubMed: 39647183, 8649870, 20422701).
  • Fasiyal Engellilik İndeksi (FDI): Fasiyal paralizinin fiziksel ve sosyal/iyilik hali üzerindeki etkisini değerlendiren, hasta tarafından bildirilen bir sonuç ölçüsüdür (PubMed: 39647183).
• Senkinezi Değerlendirmesi: Belirli istemli eylemler sırasında istemsiz hareketlerin gözlemlenmesi ve derecelendirilmesi (örn. gülümseme sırasında göz daralması). SFGS bir senkinezi alt skalası içerir.
• İkincil Komplikasyonların Değerlendirilmesi: Göz tahrişi/kuruluğu, konuşma ve artikülasyon zorlukları, oral yetersizlik (salya akması).
• Palpasyon: Kas tonusunun değerlendirilmesi, hipertonisite veya tetik nokta alanlarının belirlenmesi.

3. Elektrodiagnostik Testler (genellikle nörologlar/fiziyatristler tarafından yapılır):

Elektronöronografi (ENoG) veya Sinir İletim Çalışmaları (NCS) ve Elektromiyografi (EMG), özellikle akut fazda sinir hasarının ciddiyetini belirlemeye ve prognostik bilgi sağlamaya yardımcı olabilir (PubMed: NBK482290).

Fasiyal Paralizi İçin Fizyoterapi Rehabilitasyon Programı

Fizyoterapinin hedefleri, fonksiyonel iyileşmeyi hızlandırmak ve en üst düzeye çıkarmak, senkinezi gibi komplikasyonları önlemek veya en aza indirmek, hastayı eğitmek ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Rehabilitasyon stratejileri genellikle iyileşme evresine ve paralizinin ciddiyetine göre uyarlanır (PubMed: 39647183, 38471659).

1. Akut Faz (Flask Paralizi - tipik olarak ilk 1-3 hafta):

• Hasta Eğitimi: Fasiyal paralizi, beklenen iyileşme süreci ve kişisel bakım hakkında bilgi.
• Göz Bakımı: Lagoftalmi nedeniyle kornea hasarını önlemek için çok önemlidir. Suni gözyaşı, kayganlaştırıcı merhemler, geceleri göz kapağını bantlama veya nem odacıklarını içerir.
• Yüz Masajı ve Nazik Pasif Hareketler: Doku esnekliğini korumak, dolaşımı teşvik etmek ve duyusal girdi sağlamak için. Aşırı agresif tekniklerden kaçınılmalıdır.
• Aşırı Gerilmeden Koruma: Paralize kasları aşırı gerebilecek aktivitelerden kaçınmak.
• Duygusal Destek ve Güvence.

2. İyileşme Fazı (Hareketin Geri Dönüşü):

• Nöromüsküler Yeniden Eğitim (NMR) / Fasiyal Yeniden Eğitim: Bu, fasiyal paralizi rehabilitasyonunun temel taşıdır. Yüz kaslarını yeniden eğitmek, koordinasyonu iyileştirmek ve simetrik hareket paternlerini teşvik etmek için spesifik, nazik ve hassas egzersizler içerir.
  • Bireysel kas gruplarının izole hareketlerine odaklanılır.
  • Kitle hareketlerinden kaçınarak küçük, kontrollü hareketler yapılır.
  • Görsel geri bildirim sağlamak ve doğru uygulamayı sağlamak için genellikle bir ayna önünde (ayna biyofeedback) yavaş ve konsantre bir şekilde gerçekleştirilir.
  • NMR, özellikle senkinezi oluşmadan önce erken başlatılırsa senkineziyi en aza indirmek için önemlidir (PubMed: 36972474, 18470836).
• Spesifik Yüz Egzersizleri: Hastanın spesifik eksikliklerine ve iyileşme evresine göre uyarlanır. Düşük kaliteli kanıtlar, özellikle orta derecede paralizi ve kronik vakalarda fayda sağladığını göstermektedir (PubMed: 22161401). Örnekler şunları içerir:
  • Kaş kaldırma, kaş çatma.
  • Nazik ve zorlu göz kapama.
  • Burun kırıştırma.
  • Gülümseme (çeşitli tipler – kapalı dudak, açık dudak), dudak büzme, dişleri gösterme.
  • Alt dudağı aşağı çekme, yanakları şişirme.
• Biyofeedback:
  • Ayna Biyofeedback: En basit ve en erişilebilir formdur.
  • EMG Biyofeedback: Hastaların kas aktivitesini izole etmeyi ve hipertonisiteyi veya senkinetik aktiviteyi azaltmayı öğrenmelerine yardımcı olabilir (PubMed: 18470836, 36438936).

3. Senkinezi ve Hipertonisitenin Yönetimi (gelişirse):

• Nöromüsküler Yeniden Eğitim: Senkinezide rol oynayan kasları bilinçli olarak gevşetirken, amaçlanan kasın yavaş, kontrollü, izole hareketlerini uygulayarak senkinetik hareketleri engellemeye odaklanır.
• Germe ve Masaj: Gergin, hipertonik kasları ve kontraktürleri serbest bırakmak için.
• Gevşeme Teknikleri.
• Botulinum Toksin (BTX-A) Enjeksiyonları: Genellikle bir doktor tarafından uygulanan BTX-A, hipertonik veya senkinetik olarak aktif kasları geçici olarak zayıflatarak simetriyi iyileştirmede ve istenmeyen hareketleri azaltmada çok etkili olabilir. BTX-A sonrası fizyoterapi, daha normal hareket paternlerini yeniden eğitmek için fırsat penceresini en üst düzeye çıkarmayı amaçlar (PubMed: 18470836, 36438936).

4. Modaliteler (kanıt ve klinik yargıya göre kullanım):

• Termoterapi (Sıcak): Germe veya egzersizden önce gergin kasları gevşetmeye yardımcı olabilir.
• Elektriksel Stimülasyon (E-stim): Rolü tartışmalıdır. Bazı eski çalışmalar önemli bir fayda göstermemiş veya hatta potansiyel zarar (örn. gelişigüzel uygulanırsa artmış senkinezi riski) göstermiştir. Kullanılırsa, dikkatli ve spesifik protokollerle olmalı, genellikle sinirin hala iyileşmekte olduğu flask evrede kullanılmamalıdır (PubMed: 22161401). En son kılavuzlar, özellikle erken Bell Paralizisinde rutin kullanımına karşı çıkmaktadır.
• Bantlama: Kinezyoloji bantlama veya diğer bantlama teknikleri, yüz desteği veya kas aktivitesini kolaylaştırmak/engellemek için kullanılabilir, ancak yüksek kaliteli kanıtlar sınırlıdır.

5. Uzun Vadeli Yönetim ve Destek:

• Ev egzersiz programı.
• Fonksiyonel zorlukları (örn. yeme, konuşma) yönetme stratejileri.
• Yüzdeki şekil bozukluğu sosyal izolasyon, anksiyete ve depresyona yol açabileceğinden, gerekirse psikolojik destek veya yönlendirme (PubMed: NBK482290, 39429692).
• Kalıcı şiddetli paralizisi veya zayıflatıcı senkinezisi olan hastalar için, genellikle daha fazla fizyoterapi ile takip edilen cerrahi seçenekler (örn. selektif nörektomi/miyektomi, sinir greftleri, kas transferleri) düşünülebilir.

Sonuç

Fasiyal paralizi, altta yatan patolojisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını ve kişiye özel bir rehabilitasyon yaklaşımını gerektiren karmaşık bir durumdur. Özellikle nöromüsküler yeniden eğitimi ve hasta eğitimini içeren fizyoterapi, yönetimin temel taşıdır. Bazı spesifik modaliteler için kanıtlar hala gelişmekte olsa da, kapsamlı bir rehabilitasyon programı fasiyal fonksiyonu önemli ölçüde iyileştirebilir, senkinezi gibi komplikasyonları azaltabilir ve hastanın yaşam kalitesini artırabilir. Özellikle şiddetli vakalarda ve senkinezinin önlenmesi/yönetimi için erken müdahalenin faydalı olduğu görülmektedir. Doktorlar (nörologlar, KBB uzmanları, plastik cerrahlar), fizyoterapistler ve psikolojik desteği içeren multidisipliner bir ekip yaklaşımı, genellikle en iyi sonuçları elde etmek için optimaldir.