Diyabet ve Rehabilitasyon: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı

Giriş

Diabetes Mellitus (DM), insülin salgılanmasındaki, insülin etkisindeki veya her ikisindeki kusurlardan kaynaklanan kalıcı hiperglisemi ile karakterize küresel bir kronik metabolik pandemidir. Tip 1 DM (pankreatik beta hücrelerinin otoimmün yıkımı), Tip 2 DM (insülin direnci ve göreceli insülin eksikliği) ve gestasyonel diyabeti kapsar. Kronik hiperglisemi, birden fazla organ sistemini etkileyen bir komplikasyonlar zincirine yol açarak bireylerin yaşam kalitesini ve fonksiyonel yeteneklerini önemli ölçüde etkiler. Temelinde fizyoterapinin yer aldığı rehabilitasyon, diyabetin kapsamlı yönetiminde vazgeçilmez bir rol oynar. Glisemik kontrolü iyileştirmeyi, komplikasyonları önlemeyi veya yönetmeyi, fiziksel fonksiyonu artırmayı ve bireyleri kendi kendine yönetim becerileriyle güçlendirmeyi amaçlar.

Diabetes Mellitus Patolojisi ve Komplikasyonları

Tüm diyabet tiplerinde altta yatan patoloji, bozulmuş insülin fonksiyonu etrafında döner ve bu da kan şekeri seviyelerinin yükselmesine neden olur. Zamanla, bu kronik hiperglisemi yaygın hasara neden olur:

1. Makrovasküler Komplikasyonlar:

Diyabet, ateroskleroz gelişimini hızlandıran önemli bir risk faktörüdür:

• Kardiyovasküler Hastalık (KVH): Koroner arter hastalığı (miyokard enfarktüsüne yol açan), inme ve periferik arter hastalığı (PAH) dahil. KVH, diyabetli bireylerde önde gelen morbidite ve mortalite nedenidir (PubMed: 34064264, 28720480).
• Periferik Arter Hastalığı (PAH): Özellikle bacak ve ayaklardaki ekstremite kan damarlarını etkileyerek kladikasyo, iskemik ağrı ve bozulmuş yara iyileşmesine yol açar.

2. Mikrovasküler Komplikasyonlar:

Küçük kan damarlarında hasar:

• Diyabetik Retinopati: Retinadaki kan damarlarının hasar görmesi, körlüğün önde gelen nedenlerinden biridir. Proliferatif retinopati, belirli yüksek etkili veya Valsalva manevrasını tetikleyen egzersiz türlerini kontrendike edebilir.
• Diyabetik Nefropati: Böbreklerin hasar görmesi, potansiyel olarak kronik böbrek hastalığına ve son dönem böbrek yetmezliğine yol açarak egzersiz toleransını ve seçeneklerini etkiler.
• Diyabetik Nöropati (DN): Sinir hasarı en sık görülen komplikasyonlardan biridir.
  • Periferik Nöropati: Tipik olarak el ve ayakları etkileyen ("eldiven ve çorap" dağılımı) simetrik, uzunluğa bağlı sensörimotor polinöropatidir. Semptomlar arasında uyuşma, karıncalanma, ağrı (yanma, batma), koruyucu duyu kaybı ve kas güçsüzlüğü/atrofisi bulunur. Diyabetik ayak ülserleri ve düşmeler için birincil risk faktörüdür (PubMed: 31093939, 27520320).
  • Otonom Nöropati: İstem dışı vücut fonksiyonlarını kontrol eden sinirleri etkileyerek kardiyovasküler otonom nöropatiye (örn. istirahat taşikardisi, ortostatik hipotansiyon, sessiz miyokard iskemisi), gastrointestinal sorunlara (örn. gastroparezi), genitoüriner problemlere ve sudomotor disfonksiyona (ter üretimini ve cilt bütünlüğünü etkileyen) yol açar.

3. Diyabetik Ayak Komplikasyonları:

Nöropati (duyu kaybı, ayak deformitelerine yol açan motor güçsüzlük), PAH (azalmış kan akışı) ve bozulmuş bağışıklık fonksiyonunun karmaşık bir etkileşimi, yüksek bir riskle sonuçlanır:

• Ayak ülserleri, enfeksiyonlar ve Charcot nöroartropatisi (kemiklerin ve eklemlerin ilerleyici yıkımı). Bunlar genellikle alt ekstremite amputasyonlarına yol açar (PubMed: 31093939, 27520320).

4. Kas-İskelet Sistemi Komplikasyonları:

• Sınırlı Eklem Hareketliliği (SEH) / Keiroartropati: Kalın, mumsu cilt ve ellerdeki küçük eklemlerin hareket kısıtlılığı ile karakterizedir, ancak diğer eklemleri de etkileyebilir.
• Adheziv Kapsülit (Donuk Omuz): Diyabetli bireylerde önemli ölçüde daha yaygındır.
• Karpal Tünel Sendromu ve diğer tuzak nöropatiler.
• Diffüz İdiyopatik İskelet Hiperostozu (DISH).
• Sarkopeni: Kırılganlığa ve fonksiyonel düşüşe katkıda bulunan hızlanmış kas kütlesi ve gücü kaybı (PubMed: 28720480, 32189311).
• Tendinopati ve osteoporoz riskinde artış.

5. Diğer Komplikasyonlar:

Bozulmuş yara iyileşmesi, enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık ve psikolojik komorbiditeler (depresyon, anksiyete, diyabet stresi).

Diyabetli Bireyler İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi

Kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi, bireyin ihtiyaçlarına ve komplikasyonlarına göre uyarlanmış güvenli ve etkili bir rehabilitasyon planı geliştirmek için çok önemlidir.

1. Kapsamlı Hasta Öyküsü:

• Diyabetin tipi ve süresi, mevcut ilaçlar (oral hipoglisemikler, insülin tipi ve rejimi) ve son HbA1c seviyeleri.
• Glisemik kontrol öyküsü (hipo/hiperglisemi sıklığı).
• Diyabetle ilişkili komplikasyonların (kardiyovasküler, nörolojik, renal, görsel, ayak sorunları) varlığı ve ciddiyeti.
• Mevcut fiziksel aktivite düzeyleri, diyet alışkanlıkları, sigara içme durumu ve psikososyal faktörler (sosyal destek, motivasyon, depresyon/anksiyete taraması).
• Hastanın rehabilitasyon için hedefleri ve beklentileri.

2. Kardiyovasküler ve Pulmoner Değerlendirme:

• İstirahat kalp hızı, kan basıncı (otonom nöropati şüphesi varsa ortostatik KB dahil).
• PAH belirtileri açısından değerlendirme (örn. cilt değişiklikleri, nabızlar, Ayak Bileği-Kol İndeksi - ABİ, ancak ABİ DM'de yanlış yüksek olabilir).
• Kardiyorespiratuar uygunluk değerlendirmesi (örn. 6 dakikalık yürüme testi, submaksimal egzersiz testi veya tıbbi gözetim altında dereceli egzersiz testi, özellikle orta-şiddetli egzersiz programlarına başlamadan önce) (PubMed: 28720480).
• Eforla dispne veya göğüs ağrısı takibi.

3. Nörolojik Değerlendirme:

• Duyu Muayenesi: Hafif dokunma, ağrı, sıcaklık, vibrasyon duyusu (128 Hz'lik bir akort çatalı kullanarak) ve propriyosepsiyon. Ayaklardaki koruyucu duyu kaybını değerlendirmek için monofilament testi (örn. 10g Semmes-Weinstein) (PubMed: 31093939).
• Motor Muayene: Özellikle distal alt ekstremitelerde kas gücü (manuel kas testi, dinamometri).
• Refleksler: Derin tendon refleksleri (özellikle ayak bileği refleksleri).
• Denge ve Koordinasyon: Düşme riskini değerlendirmek için standartlaştırılmış denge testleri (örn. Berg Denge Skalası, Zamanlı Kalk ve Yürü - TUG, Tek Ayak Üzerinde Durma) (PubMed: 27520320, 37980605).
• Yürüyüş Analizi: Anormallikler, asimetriler ve stabilite değerlendirmesi.

4. Kas-İskelet Sistemi Değerlendirmesi:

• Özellikle ellerde, omuzlarda, omurgada ve alt ekstremitelerde eklem hareket açıklığı (aktif ve pasif).
• Donuk omuz, SEH veya tetik parmak gibi spesifik durumlar için değerlendirme.
• Postüral değerlendirme.

5. İntegümenter (Cilt) Değerlendirme:

• Ayrıntılı ayak muayenesi: Cilt bütünlüğü (kuruluk, çatlaklar, nasırlar, kabarcıklar, ülserler), renk, sıcaklık, tırnak durumu, deformitelerin varlığı (örn. Charcot ayağı, çekiç parmak, bunyonlar).
• Ayakkabıların uygunluğu ve uyumu açısından değerlendirilmesi.

6. Fonksiyonel Değerlendirme:

• Günlük yaşam aktivitelerinin (GYA) ve enstrümantal GYA'ların (EGYA) değerlendirilmesi.
• Mobilite, transferler ve dayanıklılığın değerlendirilmesi.

7. Ağrı Değerlendirmesi:

• Herhangi bir nöropatik veya kas-iskelet sistemi ağrısı için yer, tip, yoğunluk ve ağırlaştırıcı/hafifletici faktörler.

Diyabet İçin Fizyoterapi Rehabilitasyon Programı

Fizyoterapi müdahaleleri, metabolik kontrolü optimize etmeye, komplikasyonları önlemeye ve yönetmeye, fiziksel fonksiyonu iyileştirmeye ve uzun vadeli sağlık ve refahı teşvik etmeye odaklanan diyabet bakımının ayrılmaz bir parçasıdır (PubMed: 28720480, 32189311, 37447492).

1. Terapötik Egzersiz Reçetesi:

Egzersiz, diyabet yönetiminin temel taşıdır.

• Aerobik Egzersiz:
  • Tip: Hızlı yürüyüş, bisiklete binme, yüzme, dans.
  • Sıklık: Haftada en az 3-5 gün, egzersiz yapılmayan ardışık 2 günden fazla olmamalıdır.
  • Yoğunluk: Orta (örn. %40-60 VO2max veya KHR, RPE 12-13) ila şiddetli (örn. >%60 VO2max veya KHR, RPE 14-17).
  • Süre: Haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta veya 75 dakika şiddetli yoğunlukta aerobik egzersiz hedeflenir, en az 10 dakikalık periyotlar halinde biriktirilebilir (PubMed: 28720480, 37447492).
• Direnç (Güç) Egzersizi:
  • Tip: Ağırlıklar, direnç bantları veya vücut ağırlığı egzersizleri kullanılarak.
  • Sıklık: Haftada en az 2-3 ardışık olmayan gün.
  • Yoğunluk: Orta (örn. %50-70 1RM) ila şiddetli (örn. >%70 1RM), ana kas grupları için 8-12 tekrar, 1-3 set.
• Esneklik Egzersizleri: Ana kas grupları için nazik germe, haftada 2-3 gün.
• Denge Eğitimi: Özellikle periferik nöropatisi olan veya yaşlı yetişkinler için. Örnekler arasında Tai Chi, yoga veya spesifik denge egzersizleri (haftada 1-3 gün) bulunur (PubMed: 27520320, 37980605).
• Egzersiz İçin Özel Hususlar:
  • Kan Şekeri Takibi: Egzersiz öncesi, sırasında (uzun süreli egzersiz için) ve sonrasında.
  • Hipoglisemi Önleme: İnsülin/ilaç ayarlaması (doktor konsültasyonu ile), gerekirse egzersiz öncesi/sırasında karbonhidrat alımı. Kan şekeri çok düşükse egzersizden kaçının.
  • Hiperglisemi Yönetimi: Ketonlar varken kan şekeri >250-300 mg/dL ise şiddetli egzersizden kaçının. Yeterli hidrasyon sağlayın.
  • Ayak Bakımı: Uygun ayakkabı giyin, egzersiz öncesi ve sonrası ayakları kontrol edin.
  • Komplikasyonlar: Retinopati (yüksek etkili, baş aşağı aktivitelerden kaçının), nefropati, PAH ve otonom nöropatiye göre egzersizi değiştirin (kademeli ısınma/soğuma, KB takibi).

2. Diyabetik Nöropati Yönetimi:

• Ağrı Yönetimi: TENS, PENS, manuel terapi, egzersiz ve ağrı mekanizmaları hakkında eğitim.
• Denge ve Yürüyüş Yeniden Eğitimi: Stabiliteyi artırmak ve düşme riskini azaltmak için (PubMed: 27520320, 37980605).
• Güçlendirme Egzersizleri: Parezi gelişmiş kaslar için.
• Koruyucu Duyu Eğitimi: Duyu kaybı için telafi edici stratejiler.

3. Diyabetik Ayak Bakımı ve Yönetimi:

• Hasta Eğitimi: Günlük ayak muayenesi, hijyen, tırnak bakımı, uygun ayakkabı seçimi ve ne zaman profesyonel yardım alınacağı konusunda kapsamlı eğitim (PubMed: 31093939).
• Yara Önleme Stratejileri: Yüksek basınçlı alanların yükünün azaltılması dahil.
• Ayak ve ayak bileği hareketliliğini ve gücünü korumak için egzersizler (açık yara yoksa).

4. Kas-İskelet Sistemi Komplikasyonlarının Yönetimi:

• Manuel terapi (eklem mobilizasyonu, yumuşak doku teknikleri).
• Donuk omuz, SEH gibi durumlar için terapötik egzersizler (germe, güçlendirme).
• Postüral düzeltme ve ergonomik tavsiye.

5. Hasta Eğitimi ve Kendi Kendine Yönetim Desteği:

• Diyabeti ve komplikasyonlarını anlamak.
• Fiziksel aktivitenin faydaları ve güvenli uygulanması.
• Yaşam tarzı değişiklikleri (diyet, sigarayı bırakma).
• Stres yönetimi ve başa çıkma stratejileri.
• Düzenli takip ve tedaviye uyum (PubMed: 37801641).

6. Multidisipliner Ekip Yaklaşımı:

• Doktorlar ( pratisyen hekim, endokrinolog, kardiyolog, nörolog), podologlar, diyetisyenler, diyabet eğitimcileri, hemşireler ve psikologlarla işbirliği optimal bakım için esastır (PubMed: 37447492, 37801641).
• Endike olduğunda kardiyak veya pulmoner rehabilitasyon programlarına yönlendirme (PubMed: 32868141).

7. Telerehabilitasyon ve Teknoloji:

• Sanal rehabilitasyon, egzersiz oyunları (exergaming) ve mobil sağlık uygulamaları, diyabet yönetiminde eğitim sağlamak, fiziksel aktiviteyi teşvik etmek, ilerlemeyi izlemek ve uyumu artırmak için umut vaat etmektedir (PubMed: 35435299, 34244607, 36228237).

Sonuç

Diabetes mellitus, yaşam boyu yönetim gerektiren karmaşık bir kronik durumdur. Rehabilitasyon, özellikle fizyoterapi yoluyla, sadece glisemik kontrolü değil, aynı zamanda ortaya çıkabilecek çok çeşitli komplikasyonları da ele alan bakımın kritik bir bileşenidir. Bireyselleştirilmiş egzersiz reçeteleri, kendi kendine yönetim stratejileri hakkında eğitim ve nöropati, ayak sorunları ve kas-iskelet sistemi bozuklukları gibi komplikasyonlar için hedefe yönelik müdahaleler sunarak, fizyoterapistler fonksiyonel kapasiteyi önemli ölçüde iyileştirebilir, engelliliği azaltabilir, daha fazla komplikasyonu önleyebilir ve diyabetle yaşayan bireylerin genel yaşam kalitesini artırabilir. Hasta merkezli, multidisipliner bir yaklaşım, başarılı uzun vadeli sonuçlara ulaşmanın anahtarıdır.