Pelvik Taban Disfonksiyonu: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı

Pelvik Taban Disfonksiyonunu Anlamak

Pelvik taban, leğen kemiğinin (pelvis) alt kısmını bir hamak gibi destekleyen kaslar, bağlar ve fasyadan oluşan karmaşık bir yapıdır. Temel fonksiyonları arasında pelvik organlara (mesane, rahim, rektum) destek olmak, idrar ve dışkı kontrolünü (kontinans) sağlamak, cinsel fonksiyona katkıda bulunmak ve lumbopelvik bölgenin stabilitesine yardımcı olmak yer alır.

PTD, bu fonksiyonlardan bir veya daha fazlasının bozulmasıyla ortaya çıkar ve genellikle iki ana kategoriye ayrılır:

1. Az Aktif (Hipotonik) Pelvik Taban Disfonksiyonu:

Pelvik taban kaslarının zayıf, gevşek veya hasar görmüş olması durumudur. Bu durum aşağıdaki sorunlara yol açabilir:

• Stres Üriner İnkontinans (SÜİ): Öksürme, hapşırma, gülme veya egzersiz gibi karın içi basıncın arttığı durumlarda idrar kaçırma.
• Fekal İnkontinans (Fİ): Gaz veya dışkı tutamama.
• Pelvik Organ Prolapsusu (POP): Mesane (sistosel), rahim (uterin prolapsus) veya rektumun (rektosel) vajina içine veya dışına doğru sarkması.

2. Aşırı Aktif (Hipertonik/Gevşemeyen) Pelvik Taban Disfonksiyonu:

Pelvik taban kaslarının istirahat halinde aşırı gergin (hipertonik) olması ve/veya istemli olarak yeterince gevşeyememesi durumudur. Bu durum şu sorunlara yol açabilir:

• Kronik Pelvik Ağrı Sendromları: İnterstisyel sistit/mesane ağrısı sendromu, vulvodini (kadınlarda dış genital bölge ağrısı), pudendal nevralji, levator ani sendromu, koksidini (kuyruk sokumu ağrısı).
• Obstrüktif Boşaltım Bozuklukları: İdrar yapmada zorlanma, kesik kesik idrar yapma, tam boşaltamama hissi; kabızlık, dışkılamada zorlanma (disşinerjik defekasyon).
• Cinsel İşlev Bozuklukları: Disparoni (ağrılı cinsel ilişki), vajinismus (vajinal kasların istemsiz kasılması).

Etiyoloji ve Risk Faktörleri:

PTD'nin gelişimi genellikle birden fazla faktörün etkileşimi sonucu olur:

• Doğum: Özellikle vajinal doğum, uzamış ikinci evre, forseps/vakum kullanımı, epizyotomi veya perineal yırtıklar.
• Yaşlanma ve Menopoz: Hormonal değişiklikler ve doku elastikiyetinin azalması.
• Kronik Karın İçi Basınç Artışı: Kronik kabızlık ve ıkınma, kronik öksürük (KOAH, astım), obezite, ağır kaldırma.
• Pelvik Cerrahi veya Travma: Histerektomi, prostat cerrahisi, pelvik bölgeye yönelik radyoterapi veya kazalar.
• Nörolojik Durumlar: Multipl skleroz, omurilik yaralanmaları, Parkinson hastalığı, inme.
• Postür Bozuklukları ve Hatalı Hareket Paternleri.
• Psikolojik Faktörler: Stres, anksiyete, depresyon, travma öyküsü (özellikle aşırı aktif PTD'de).

Pelvik Taban Disfonksiyonu İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi

Pelvik taban fizyoterapistleri, PTD tanısını koymak ve bireyselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturmak için kapsamlı bir değerlendirme yapar. Değerlendirme, hastanın onayı ve rahatlığı sağlanarak yapılmalıdır.

Değerlendirmenin Temel Bileşenleri:

• Detaylı Anamnez (Öykü Alma):
  • Ürolojik semptomlar (idrar kaçırma tipi, sıklığı, aciliyeti, işeme zorlukları).
  • Kolorektal semptomlar (kabızlık, dışkı kaçırma, dışkılamada ağrı/zorlanma).
  • Jinekolojik/cinsel semptomlar (ağrı, disparoni, orgazm sorunları).
  • Obstetrik öykü (doğum sayısı ve şekli, komplikasyonlar).
  • Cerrahi ve medikal geçmiş.
  • Ağrı karakteristikleri (yeri, şiddeti, tipi, süresi; VAS, NPRS gibi ağrı skalaları kullanılır).
  • Yaşam tarzı faktörleri (sıvı alımı, diyet, fiziksel aktivite, meslek).
  • Psikososyal faktörler (stres, anksiyete, depresyon, yaşam kalitesine etkisi).
  • Pelvik Taban Sıkıntı Envanteri (PFDI-20), Pelvik Taban Etki Anketi (PFIQ-7), Uluslararası İnkontinans Danışma Anketi-Kısa Form (ICIQ-SF) gibi valide edilmiş anketlerin kullanımı.
• Fiziksel Muayene:
  • Postür ve Lumbopelvik Değerlendirme: Omurga dizilimi, pelvik eğim, kalça ve bel hareketliliği.
  • Solunum Paterni Değerlendirmesi: Diyafragmatik solunumun pelvik taban ile koordinasyonu.
  • Dış Genital ve Perineal Gözlem: Cilt durumu, simetri, skar dokusu, öksürük/ıkınma sırasında perineal hareket. Reflekslerin (örn. anal refleks, bulbokavernöz refleks) değerlendirilmesi.
  • İç (Vajinal ve/veya Rektal) Muayene (Altın Standart):
    • Pelvik taban kaslarının tonusunun değerlendirilmesi: Palpasyonla hassasiyet, tetik noktalar, spazm, artmış tonus (hipertoni) veya gevşeklik (hipotoni).
    • Pelvik taban kaslarının gücünün değerlendirilmesi: Modifiye Oxford Skalası (0-5) veya Brink Skalası kullanılır.
    • Kasların dayanıklılığı (kasılmayı sürdürebilme süresi), tekrar sayısı, hızlı kasılmalar (çabukluk) ve gevşeme yeteneği değerlendirilir. (PERFECT şeması: Power, Endurance, Repetitions, Fast contractions, Every Contraction Timed).
    • Koordinasyon: Kasları doğru izole edebilme, istemli kasıp gevşetebilme ve ıkınma (bulging) manevrasının doğru yapılıp yapılmadığı.
    • Pelvik organ prolapsusunun varlığı ve derecesi (temel bir değerlendirme).
    • Duyu değerlendirmesi.
  • Karın Duvarı Değerlendirmesi: Diastazis rekti varlığı, transversus abdominis kasının aktivasyonu.
• Tanısal Araçlar ve Günlükler:
  • İşeme/Bağırsak Günlüğü: 3-7 günlük kayıtlarla sıvı alımı, işeme/dışkılama sıklığı, hacmi, kaçırma epizotları, ağrı gibi bilgiler toplanır.
  • Yüzeyel EMG Biofeedback: Pelvik taban kaslarının dinlenme ve kasılma sırasındaki aktivitesini değerlendirmek ve hastaya görsel/işitsel geri bildirim sağlamak için kullanılabilir.
  • Gerçek Zamanlı Transabdominal veya Transperineal Ultrasonografi: Pelvik taban kaslarının hareketini görselleştirmek için non-invaziv bir yöntemdir.

Değerlendirme bulguları, PTD'nin tipini (az aktif veya aşırı aktif), şiddetini ve katkıda bulunan faktörleri belirleyerek tedavi planının temelini oluşturur.

Pelvik Taban Disfonksiyonu İçin Rehabilitasyon Programı

Pelvik taban fizyoterapisi, PTD'nin konservatif tedavisinde ilk basamak ve oldukça etkili bir yaklaşımdır. Tedavi programı, değerlendirme bulgularına göre bireyselleştirilir ve genellikle çok bileşenlidir.

Rehabilitasyon Programının Temel Bileşenleri:

1. Hasta Eğitimi:
   • Pelvik taban anatomisi, fizyolojisi ve disfonksiyonun doğası hakkında detaylı bilgi verilmesi.
   • Ağrı durumlarında ağrı nörofizyolojisi eğitimi (Pain Neuroscience Education - PNE).
   • Kendi kendine yönetim stratejileri, doğru tuvalet alışkanlıkları, ergonomi.
2. Az Aktif PTD İçin Müdahaleler (İnkontinans, Prolapsus):
   • Pelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE) - Kegel Egzersizleri: En temel tedavi yöntemidir. Doğru kas grubunu izole ederek kasma ve tam gevşetme becerisinin öğretilmesi. Güç, dayanıklılık, tekrar sayısı ve hızlı kasılmaların progresif olarak artırılması. Fonksiyonel aktiviteler sırasında (örn. öksürmeden önce "the knack" manevrası) kasların kullanımı. Birebir denetimli PTKE daha etkilidir.
   • Biofeedback (EMG, Gerçek Zamanlı Ultrason): Kas farkındalığını ve motor kontrolü artırmak için görsel veya işitsel geri bildirim sağlar.
   • Nöromüsküler Elektriksel Stimülasyon (NMES): Kasları istemli kasamayan veya çok zayıf olan bireylerde kasılmayı sağlamak ve kuvveti artırmak için kullanılabilir.
   • Vajinal Koniler/Ağırlıklar: Dirençli antrenman için kullanılabilir.
   • Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Kilo yönetimi, kabızlığın önlenmesi, uygun sıvı alımı, ağır kaldırmaktan kaçınma.
3. Aşırı Aktif PTD İçin Müdahaleler (Pelvik Ağrı, Obstrüktif Disfonksiyon):
   • Pelvik Taban Gevşetme Teknikleri ("Downtraining"): Pelvik taban kaslarını bilinçli olarak gevşetme, diyafragmatik (karın) solunum egzersizleri, farkındalık (mindfulness) teknikleri, progresif kas gevşetme.
   • Manuel Terapi: İç ve dış teknikler kullanılarak tetik nokta tedavisi, miyofasyal gevşetme, Thiele masajı, skar doku mobilizasyonu, bağ doku manipülasyonu.
   • Biofeedback (EMG, Gerçek Zamanlı Ultrason): Kasların gevşemesini ve koordinasyonunu öğretmek için kullanılır.
   • Vajinal Dilatör/Pelvik Çubuk (Wand) Terapisi: Vajinismus, disparoni gibi durumlarda dokuları desensitize etmek ve nazik germe sağlamak için kullanılır.
   • Germe Egzersizleri: Pelvik taban, kalça (piriformis, obturator internus), bel ve bacak kaslarına yönelik germeler.
   • Davranışsal Modifikasyonlar: Sıkışma hissi için zamanlı işeme, ıkınmaktan kaçınma, doğru dışkılama pozisyonu.
4. Her İki Durum İçin de Uygulanabilen Genel Stratejiler:
   • Mesane ve Bağırsak Yeniden Eğitimi: Sıkışma tipi inkontinans, aşırı aktif mesane ve fonksiyonel kabızlık için stratejiler.
   • Postüral Eğitim ve Lumbopelvik Stabilizasyon: Vücut mekaniklerinin düzeltilmesi, pelvik taban kaslarının core kaslarla (diyafram, transversus abdominis, multifidus) entegrasyonunun sağlanması.
   • Ev Egzersiz Programı: Tedavinin devamlılığı ve başarısı için kişiye özel, düzenli olarak yapılacak bir ev programı oluşturulması.
   • Psikososyal Destek: Anksiyete, depresyon ve PTD'nin yaşam kalitesi üzerindeki etkileriyle başa çıkmada destek sağlanması, gerekirse ilgili uzmanlara yönlendirme.

Pelvik taban rehabilitasyonu genellikle zaman ve sabır gerektirir. Tedavi süresi ve sıklığı, bireyin durumuna ve hedeflerine göre değişir. Multidisipliner bir yaklaşım (jinekolog, ürolog, kolorektal cerrah, ağrı uzmanı, psikolog, cinsel terapist ile işbirliği) genellikle en iyi sonuçları verir.

Sonuç:

Pelvik Taban Disfonksiyonu, yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen ancak fizyoterapi ile başarılı bir şekilde yönetilebilen yaygın bir durumdur. Kapsamlı bir değerlendirme sonrası uygulanan bireyselleştirilmiş bir rehabilitasyon programı, semptomların azaltılmasına, fonksiyonların geri kazanılmasına ve bireylerin genel iyilik hallerinin artırılmasına yardımcı olabilir. Pelvik taban fizyoterapisi, PTD'nin konservatif tedavisinde önemli ve kanıta dayalı bir rol oynamaktadır.