Giriş
Multipl Skleroz (MS), merkezi sinir sisteminde (MSS) kronik, otoimmün, demiyelinizan bir hastalıktır ve inflamasyon, demiyelinasyon ve akson hasarıyla karakterizedir. Genç yetişkinlerde nörolojik engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir ve dünya genelinde yaklaşık 2.8 milyon kişiyi etkiler. MS, motor, duyusal, bilişsel ve otonomik bozuklukları içeren geniş bir semptom yelpazesiyle ortaya çıkar ve yaşam kalitesini (YaK) önemli ölçüde etkiler. Bu makale, PubMed’dan alınan güncel literatüre dayanarak MS patolojisi, fizyoterapinin değerlendirmedeki rolü ve kanıta dayalı rehabilitasyon stratejileri hakkında kapsamlı bir genel bakış sunar.
Multipl Sklerozun Patolojisi
Genel Bakış
MS, beyin ve omurilikte miyelin kılıfının ve aksonların bağışıklık aracılığıyla yok edilmesiyle karakterizedir ve bu da sinir iletimini bozar ve nörolojik bozukluklara yol açar. Hastalık genellikle genç yetişkinleri (20–40 yaş) etkiler ve kadınlarda erkeklere göre 2–3 kat daha sık görülür.
Patofizyoloji
- Otoimmün Süreç: T hücreleri ve B hücreleri yanlışlıkla miyeline saldırır ve inflamasyonu tetikler. Bu, MRI’da görülen demiyelinizan plaklara veya lezyonlara yol açar ve sinir sinyali iletimini bozar.
- Lezyon Dağılımı: Lezyonlar MSS’nin birden fazla bölgesinde bulunur: beyin beyaz maddesi (periventriküler, jukstakortikal, infratentoryal bölgeler), omurilik ve optik sinirler, çeşitli semptomlara neden olur.
- Akson Hasarı: Kronik inflamasyon ve tekrarlayan demiyelinizasyon, özellikle progresif MS’de kalıcı sakatlığa katkıda bulunan akson kaybına yol açar.
- Nöroinflamasyon: Mikroglia ve makrofajlar, sitokinler ve reaktif oksijen türleri salgılayarak inflamasyonu artırır.
- Nörodejenerasyon: Zamanla nöron kaybı ve beyin atrofisi meydana gelir, bilişsel gerileme ve fiziksel engellilikle ilişkilidir.
Klinik Alt Tipler
- Tekrarlayıcı İyileşen MS (RRMS): Hastaların ~%85’ini etkiler, akut ataklarla karakterizedir ve ardından kısmi veya tam iyileşme görülür.
- İkincil Progresif MS (SPMS): RRMS hastalarının ~%50’sinde zamanla gelişir, ataklarla veya atak olmadan düzenli sakatlık artışı.
- Birincil Progresif MS (PPMS): ~%10–15’i etkiler, başlangıçtan itibaren düzenli sakatlık ilerlemesi.
- Progresif Tekrarlayıcı MS (PRMS): Nadir, progresif sakatlıkla birlikte üst üste ataklar içerir.
Risk Faktörleri
- Genetik: HLA-DRB1*15:01 gen varyantı duyarlılığı artırır, ancak MS doğrudan kalıtsal değildir.
- Çevresel:
- Düşük D vitamini seviyeleri, az güneş ışığına maruz kalmayla bağlantılı.
- Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu, özellikle ergenlikte.
- Sigara ve obezite, hastalık ilerlemesini kötüleştirir.
- Coğrafi: Ilıman bölgelerde (örneğin, Kuzey Avrupa, Kuzey Amerika) daha yüksek prevalans.
- İmmünolojik: Genetik olarak yatkın bireklerde çevresel faktörlerin tetiklediği düzensiz bağışıklık yanıtı.
Klinik Görünüm
Semptomlar lezyon konumuna ve hastalık evresine bağlı olarak çeşitlidir:
- Motor: Zayıflık, spastisite, ataksi, hareket bozukluğu ve yorgunluk (hastaların >%80’inde).
- Duyusal: Uyuşma, karıncalanma, disestezi veya Lhermitte belirtisi (boyun fleksiyodunda hassasiyet).
- Görsel: Optik nörit (bulanık görme, göz hareketiyle ağrı veya görme kaybı).
- Bilişsel: Bellek, dikkat, yönetici işlevler ve işleme hızında bozulma (%40–70).
- Otonom: Mesane işlev bozukluğu (sıkışma, inkontinans).
- Psikolojik: Depresyonlar ve anksiyete (~50%).
- Diğer: Isı hassasiyeti (Uhthoff fenomeni), semptomların vücut sıcaklığı artışıyla kötüleşmesi ve ağrı (nöropatik veya kas-iske).
Tanı Kriterleri
2017 McDonal Kriterleri MS tanısını yönlendirir ve şunları gerektirir:
- Zamanda yayılım (DIT): Farklı zamanlarda oluşan lezyonlar.
- Mekanda yayılım (DIS): MSS’nin birden fazla bölgesinde lezyonlar.
- Alternatif tanılar (örneğin, nöromyelitis optica, Lyme hastalığı) dışlanması.
Araçlar:
- MRI: T2 hiperintens lezyonlar; gadolinyum tutan lezyonlar aktif inflamasyonu gösterir.
- Beyin-omurilik sıvısı: Oligoklonal bantlar veya artmış IgG indeksi intratekal inflamasyonu önerir.
- Uyarılmış Potansiyeller: Görsel veya somatosensoriyel testler için subklinik sinir iletim gecikmelerini tespit eder.
Fizyoterapi Değerlendirmesi
Fiziksel terapi değerlendirmesi, MS’de işlevsel bozuklukları değerlendirmek, rehabilitasyon hedefleri belirlemek ve hastalık ilerlemesini izlemek için gereklidir.
Hasta Öyküsü
- Semptom Profili: Semptom başlangıcı, süre ve etkisi (örneğin, yorgunluk, zayıflık, spastisite), ağrı için Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği (NPRS) veya Yorgunluk Şiddeti Ölçeği (YŞÖ) kullanılarak belgelenir.
- Hastalık Seyri: MS alt tipi (RRMS, SPMS, PPMS), atak geçmişi ve mevcut hastalık değiştirici tedavi (DMT) kullanımı not edilir.
- Fonksiyonel Etki: Hareket, öz bakım veya işte sınırlamalar, Genişletilmiş Engellilik Durumu Ölçeği (EDSS) veya Multipl Skleroz Fonksiyonel Kompoziti (MSFC) ile değerlendirilir.
- Psikososyal Faktörler: Depresyon, anksiyete veya düşme korkusu, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ) veya Uluslararası Düşme Yeterlilik Ölçeği (UDYÖ-I) ile taranır.
- Yaşam Tarzı: Fiziksel aktivite seviyeleri, beslenme ve semptomları etkileyen çevresel faktörler (örneğin, ısı maruziyeti) değerlendirilir.
Fiziksel Muayene
- Yürüyüş ve Hareketlilik:
- Yürüyüş kalıpları (örneğin, ataksik, spastik veya adımlı yürüyüş) gözlemlenir ve hız 25-Foot Zamanlı Yürüyüş (T25FW) ile ölçülür.
- Denge, Berg Denge Ölçeği (BDÖ) veya Kalk ve Git Testi (KGT) ile değerlendirilir.
- Kas Gücü:
- Manuel kas testi (MKT) veya dinamometre ile zayıflık, özellikle alt ekstremitelerde belirlenir.
- Proksimal ve distal kas grupları asimetri açısından incelenir.
- Spastisite:
- Modifiye Ashworth Ölçeği (MAÖ) ile kas tonusu ölçülür.
- Hareket üzerindeki etkisi (örneğin, klonus, fleksör spazmları) değerlendirilir.
- Koordinasyon:
- Parmak-burun veya topuk-diz testleri serebellar işlev bozukluğunu tespit eder.
- Üst ekstremite becerisi için Dokuz Delikli Peg Testi (DDPT).
- Duyusal İşlev:
- Hafif dokunma, titreşim, propriosepsiyon ve ağrı duyusu test edilerek duyusal eksiklikler haritalanır.
- Denge sorunlarına katkıda bulunan duyusal ataksi not edilir.
- Yorgunluk:
- Görevler sırasında algılanan çaba, Borg Algılanan Efor Oranı (AEO) ile değerlendirilir.
- Yorgunluğun günlük yaşama etkisini Modifiye Yorgunluk Etki Ölçeği (MYEÖ) ölçer.
- Solunum İşlevi:
- İleri MS’de diyafram zayıflığı olabileceğinden solunum kası gücü (örneğin, maksimal inspirasyon/ekspirasyon basıncı) değerlendirilir.
- Fonksiyonel Değerlendirme: Günlük yaşam aktiviteleri (GYA) (örneğin, transferler, merdiven çıkma, giyinme) gözlemlenerek telafi stratejileri belirlenir.
Sonuç Ölçümleri
- Genişletilmiş Engellilik Durumu Ölçeği (EDSS): Engelliliği 0’dan (normal) 10’a (MS nedeniyle ölüm) puanlar, hareketliliğe odaklanır.
- Multipl Skleroz Fonksiyonel Kompoziti (MSFC): T25, DDPT ve İşletkeli Sayı Toplama Testi (İSTT) ile motor ve bilişsel işlevleri birleştirir.
- Multipl Skleroz Yaşam Kalitesi-54 (MSYK-54): Fiziksel ve zihinsel sağlıkla ilgili YaK’ını değerlendirir.
- Yorgunluk Şiddeti Ölçeği (YŞÖ): Yorgunluğu 1-7 ölçeğinde puanlar.
- Altı Yürük Yürüyüş Testi (6DYT): Dayanıklılık ve kapasiteyi ölçer.
Kırmızı Bayraklar
- Ani semptom kötüleşmesi atak düşündür.
- Şiddetli denge sorunları veya sık kadematlar, yardımcı cihaz veya acil müdahale gerektiririr.
- İleri MS’da solum veya yutma güçlükleri multidisiplinir sevk önerir.