Sakroiliak (Sİ) Eklem Disfonksiyonu: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programına Kapsamlı Bir Bakış

Sakrum ve pelvisin iliyak kemikleri arasında yer alan sakroiliak (Sİ) eklem, omurga ile alt ekstremiteler arasında yük transferinde, şok emiliminde ve pelvik kuşağa stabilite sağlamada önemli bir rol oynar. Sakroiliak eklem disfonksiyonu (SİED), bu eklemden kaynaklanan ağrı ve fonksiyon bozukluğunu ifade eder. Bel ve kalça ağrısının yaygın, ancak sıklıkla eksik veya yanlış teşhis edilen bir nedenidir. PubMed kaynaklarından elde edilen bilgilere dayanan bu makale, SİED'nin patolojisi, fizyoterapi değerlendirmesi ve rehabilitasyon programına kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır.

Sakroiliak Eklem Disfonksiyonunun Patolojisi

Sİ eklem, hem sinoviyal (anterior) hem de sindesmotik (posterior) bileşenlere sahip karmaşık bir eklemdir. Başlıca küçük rotasyonel ve translasyonel hareketler olmak üzere sınırlı hareketi vardır. Sİ eklemin stabilitesi, güçlü bir bağ sistemi (anterior ve posterior sakroiliak bağlar, interosseöz bağ, sakrotüberöz bağ ve sakrospinöz bağ dahil) ve çevresindeki kaslar (örneğin, gluteus maksimus, piriformis, latissimus dorsi, erektör spina ve fasyal bağlantılar yoluyla abdominal kaslar) tarafından sağlanır.

Etiyoloji ve Patofizyoloji:

SİED'nin kesin nedeni genellikle multifaktöriyeldir ve genel olarak şu şekilde kategorize edilebilir:

Travma:
- Doğrudan Travma: Kalça üzerine düşme, motorlu araç kazası (özellikle arkadan veya yandan çarpma) veya pelvise doğrudan bir darbe, Sİ eklem bağlarına veya kıkırdağına zarar verebilir.
- Dolaylı Travma/Tekrarlayan Mikrotravma: Bükülerek ağır kaldırma, uzun süreli eğilme veya golf, bowling veya koşu gibi sporlar gibi pelvisin tekrarlayan asimetrik yüklenmesini içeren aktiviteler, kümülatif strese ve eklemde mikrotravmaya yol açabilir.
Biyomekanik Faktörler:
- Bacak Uzunluk Farkı (BUF): Gerçek veya görünür BUF, pelvik mekaniği değiştirebilir ve Sİ eklemi strese sokabilir.
- Yürüyüş Anormallikleri: Ayak sorunları (örn. aşırı pronasyon) veya kalça/diz osteoartriti gibi yürüyüşü etkileyen durumlar, telafi edici değişikliklere ve artan Sİ eklem yüklenmesine yol açabilir.
- Skolyoz: Spinal asimetriler, Sİ ekleme anormal kuvvetler iletebilir.
- Kas Dengesizlikleri: Çevredeki kaslarda (örn. zayıf gluteal veya core kasları, gergin kalça fleksörleri veya hamstringler) zayıflık veya gerginlik, normal pelvik kinematiği ve Sİ eklem stabilitesini (form ve kuvvet kapanması) bozabilir.
- Hipermobilite/Hipomobilite:
  - Hipermobilite (İnstabilite): Sİ eklemde aşırı hareket, genellikle bağ gevşekliğinden (örn. hamilelik sırasında veya doğum sonrası hormonal değişiklikler nedeniyle artan relaksin gibi veya genel hipermobilitesi olan bireylerde) kaynaklanır. Bu, tekrarlayan mikrotravma ve eklem uyumunu sürdürmede zorluk nedeniyle ağrıya yol açabilir.
  - Hipomobilite (Fiksasyon/Sertlik): Sİ eklemde azalmış hareket, bu da komşu bölgelerde (örn. lomber omurga, kalçalar) ağrıya ve değişmiş biyomekaniğe yol açabilir. Bu, dejeneratif değişikliklerden, önceki iltihaplanmadan veya yumuşak dokuların adaptif kısalmasından kaynaklanabilir.
Hormonal Değişiklikler:
- Hamilelik ve Doğum Sonrası: Relaksin gibi hormonlar, doğumu sağlamak için Sİ eklem dahil olmak üzere vücuttaki bağ gevşekliğini artırır. Bu, hamilelik sırasında ve sonrasında SİED'ye yatkınlık oluşturabilir.
İnflamatuar Durumlar (Sakroiliit):
- Spondiloartropatiler: Ankilozan spondilit, psoriatik artrit, reaktif artrit ve enteropatik artrit gibi durumlar yaygın olarak Sİ eklemlerin iltihaplanmasına (sakroiliit) neden olur. Bu, Sİ eklem ağrısıyla sonuçlansa da, tamamen mekanik bir disfonksiyondan ziyade immünolojik bir süreçtir.
Dejeneratif Değişiklikler:
- Osteoartrit: Diğer sinoviyal eklemler gibi, Sİ eklem de yaşla birlikte dejeneratif değişikliklere uğrayabilir, bu da kıkırdak aşınmasına, osteofit oluşumuna ve ağrıya yol açar.
Cerrahi Sonrası:
- Lomber Füzyon: Spinal füzyon, özellikle L5-S1'de, Sİ eklemler üzerindeki stresi artırabilir ve potansiyel olarak disfonksiyon ve ağrıya yol açabilir.
- Kalça Cerrahisi veya İliak Krest Kemik Grefti Alınması: Bu prosedürler bazen Sİ eklem ağrısına yol açabilir.

Semptom Oluşumu:

SİED'den kaynaklanan ağrının çeşitli mekanizmalardan kaynaklandığı düşünülmektedir:

Nosiseptif Ağrı: Enflamasyon, mekanik stres veya yaralanma nedeniyle eklem kapsülü, bağlar veya subkondral kemik içindeki nosiseptif sinir uçlarının tahrişi. Sİ eklem zengin bir sinir ağına sahiptir.
Bağ Gerilmesi: Destekleyici bağlara aşırı veya anormal stres uygulanması.
Anormal Eklem Mekaniği: Hipermobilite veya hipomobilite, değişmiş yük dağılımına ve tahrişe yol açar.
Miyofasyal Ağrı: Sİ eklem patolojisini telafi etmek için gergin, spazm halinde olan veya tetik noktalar içeren çevredeki kaslardan yansıyan ağrı.

            Yaygın Semptomlar:
            Ağrı Yeri: Tipik olarak Sİ eklem bölgesi üzerinde (Fortin alanı – posterior superior iliak spinanın (PSIS) alt ve iç kısmı) lokalize tek taraflı (iki taraflı olabilir) ağrı. Ağrı kalçaya, alt lomber bölgeye, kasığa, uyluğun arka kısmına ve bazen diz altına yayılabilir, radiküler ağrıyı taklit edebilir (psödo-radikülopati). Ağrı nadiren dermatomal bir paternde diz altına uzanır.
Ağrının Niteliği: Künt, ağrıyan, keskin veya bıçak saplanır tarzda olabilir.
Ağırlaştırıcı Faktörler: Uzun süreli oturma veya ayakta durma, yürüme (özellikle uzun adımlarla veya düz olmayan yüzeylerde), merdiven çıkma/inme, oturmadan ayağa kalkmaya geçiş, etkilenen tarafa yatma, asimetrik yüklenme içeren aktiviteler, cinsel ilişki.
Hafifletici Faktörler: Genellikle hiçbir pozisyon tam rahatlama sağlamaz. Kısa süreli dinlenme, pozisyon değiştirme, dizler arasına yastık koyarak etkilenmeyen tarafa yatma, eklemi boşaltan spesifik duruşlar veya hareketler.
Diğer Semptomlar: Pelvik instabilite veya "boşalma" hissi, özellikle sabahları veya hareketsizlikten sonra sertlik, pelvik bölgede ağrılı klik veya kütleme sesi.

        

Sakroiliak Eklem Disfonksiyonu İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi

SİED'yi doğru bir şekilde teşhis etmek, bel, pelvis ve kalça ağrısının diğer kaynaklarından (örn. lomber disk hernisi, faset sendromu, kalça osteoartriti, piriformis sendromu) ayırt etmek ve uygun bir tedavi planına rehberlik etmek için kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi esastır.

1. Subjektif Öykü:

Hasta Demografisi: Yaş, meslek, aktivite düzeyleri, gebelik öyküsü.
Ana Şikayet: Ağrının başlangıcı (ani veya kademeli), yeri (hasta bölgeyi işaret etmelidir – Fortin parmak testi), niteliği ve şiddeti.
Semptom Davranışı: Ağırlaştırıcı faktörler, hafifletici faktörler, 24 saatlik patern, spesifik hareketlerde ağrı.
Fonksiyonel Kısıtlılıklar: Günlük aktivitelere, işe, uykuya ve rekreasyona etkisi.
Geçmiş Tıbbi Öykü: Önceki yaralanmalar, inflamatuar durumlar, önceki ameliyatlar.
Görüntüleme Sonuçları: Mevcut herhangi bir görüntülemenin incelenmesi.
Hasta Hedefleri: Hastanın fizyoterapi ile neyi başarmayı umduğu.
Kırmızı Bayraklar: Ciddi patoloji belirtileri için tarama (travma, kilo kaybı, ateş, gece terlemeleri, ilerleyici ağrı, bağırsak/mesane disfonksiyonu, kanser öyküsü, sistemik inflamatuar artrit belirtileri).

2. Objektif Fizik Muayene:

Gözlem: Duruş (pelvik asimetriler, skolyoz, BUF), yürüyüş (antaljik yürüyüş, Trendelenburg).
Palpasyon: Sİ eklem sulkusu, PSIS, sakral taban, iskiyal tüberositler, çevresindeki bağlar ve kaslarda hassasiyet.
Hareket Açıklığı (ROM) ve Hareket Analizi: Lomber omurga, kalçalar, Aktif Düz Bacak Kaldırma (ADBK).
Nörolojik Muayene: Miyotom, dermatom, refleks testi (L1-S2).
Sİ Eklem Provokasyon Testleri: Bir test kümesi (genellikle 3/5 pozitif): Distraksiyon, Uyluk İtme, Kompresyon, Sakral İtme, Gaenslen, FABER (Patrick).
Mobilite/Pozisyonel Hata Testleri (Daha Az Güvenilir): Ayakta/oturarak fleksiyon testi, Gillet testi.
Kas Gücü ve Uzunluk Testi: Core stabilizatörleri, glutealler, kalça abdüktörleri/ekstansörleri; kalça fleksörleri, hamstringler, piriformis, addüktörler.
Fonksiyonel Sonuç Ölçümleri: ODI, RMDQ, PGQ, NPRS.

Sakroiliak Eklem Disfonksiyonu İçin Rehabilitasyon Programı

SİED için fizyoterapinin hedefleri ağrıyı hafifletmek, normal eklem mekaniğini ve lumbopelvik stabiliteyi yeniden sağlamak, biyomekanik bozuklukları düzeltmek, fonksiyonu iyileştirmek ve hastayı kendi kendine yönetim ve önleme stratejileri konusunda eğitmektir. Tedavi, değerlendirme bulgularına göre kişiselleştirilmelidir.

Kapsamlı Bir Rehabilitasyon Programının Bileşenleri:

Ağrı Yönetimi ve Eğitim:
- Eğitim: SİED'nin doğası, faktörleri, prognozu, aktif katılımın önemi.
- Aktivite Modifikasyonu: Ağırlaştırıcı aktivitelerden kaçınma/değiştirme, geçiş stratejileri.
- Modaliteler (Yardımcı): Buz/Sıcak, TENS (sınırlı kullanım).
- Bantlama/Sİ Kemerleri: Geçici destek, ağrı kesici, propriyoseptif geri bildirim (hipermobilitede).
Manuel Terapi:
- Yumuşak Doku Mobilizasyonu: Çevredeki kaslarda gerginlik/tetik nokta tedavisi.
- Eklem Mobilizasyonu/Manipülasyonu (hipomobil ise): Nazik mobilizasyonlar veya HVLA itme manipülasyonları.
- Kas Enerji Teknikleri (MET): Pelvik asimetrileri düzeltmek, eklem hareketliliğini/kas fonksiyonunu iyileştirmek için.
Terapötik Egzersiz: Temel taşıdır.
- Hipermobilite/İnstabilite İçin (Stabilizasyona Odaklanma):
  - Core Stabilizasyon Egzersizleri: Transversus abdominis, multifidus aktivasyonu; ilerleyici egzersizler (kuş-köpek, ölü böcek, planklar).
  - Pelvik Kuşak ve Gluteal Güçlendirme: Gluteus medius/minimus, gluteus maksimus.
  - Propriyoseptif ve Denge Eğitimi.
- Hipomobilite İçin (Mobiliteye ve Sonra Stabilizasyona Odaklanma):
  - Mobilite Egzersizleri: Kendi kendine mobilizasyon, nazik ROM egzersizleri.
  - Mobilite iyileşince stabilizasyon egzersizleri.
- Germe ve Esneklik Egzersizleri: Gergin kaslar için (piriformis, kalça fleksörleri, hamstringler vb.).
- Nöromüsküler Yeniden Eğitim: Normal hareket paternleri ve kas aktivasyon sıraları.
Biyomekanik Faktörlerin Düzeltilmesi: BUF, ayak anormallikleri, yürüyüş yeniden eğitimi, postüral düzeltme.
Fonksiyonel Yeniden Eğitim: Ağırlaştıran aktivitelere kademeli dönüş, spora/işe özgü egzersizler.
Ev Egzersiz Programı (EEP): Uzun süreli yönetim için özel egzersizler.

Rehabilitasyonun İlerlemesi:

Ağrı kontrolü, eğitim, nazik aktivasyon/mobilite ile başlanır.
Ağrı izin verdikçe daha zorlu stabilizasyon/güçlendirme egzersizlerine geçilir.
Fonksiyonel hareketler dahil edilir, istenen aktivitelere kademeli dönüş sağlanır.
Program dinamik olmalı, hastanın yanıtına göre ayarlanmalıdır.

Prognoz ve Hususlar:

Fizyoterapi ile tedavi edilen mekanik SİED'nin prognozu genellikle iyidir. Ancak, altta yatan biyomekanik sorunlar veya katkıda bulunan faktörler yeterince ele alınmazsa nüks meydana gelebilir. İnflamatuar durumlara bağlı SİED için tıbbi yönetim esastır. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen inatçı ve şiddetli vakalarda girişimsel prosedürler düşünülebilir.

Sonuç:

Sakroiliak eklem disfonksiyonu, dikkatli ve kapsamlı bir tanısal yaklaşım gerektiren önemli bir lumbopelvik ağrı kaynağıdır. Hasta eğitimi, manuel terapi ve optimal biyomekaniği ve stabiliteyi yeniden sağlamaya odaklanan özel bir terapötik egzersiz programını içeren fizyoterapi, etkili yönetimin temel taşıdır. Altta yatan bozuklukları ele alarak ve hastaları kendi kendine yönetim stratejileriyle güçlendirerek, fizyoterapi SİED'den muzdarip bireyler için ağrı ve fonksiyonda önemli iyileşmelere yol açabilir.