Whiplash: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı

Whiplash ve Whiplash İlişkili Bozukluklar (WAD), tipik olarak en sık motorlu taşıt çarpışmalarından kaynaklanan ani bir hızlanma-yavaşlama kuvvetinin neden olduğu boyun yaralanmaları yelpazesini tanımlar. Bu kuvvet, başı önce geriye (hiperekstansiyon) ve sonra ileriye (hiperfleksiyon) doğru hızlı, kamçı benzeri bir hareketle iter. Genellikle araba kazalarıyla ilişkilendirilse de, whiplash spor yaralanmaları, düşmeler veya diğer fiziksel travmalar sonucu da ortaya çıkabilir. Etkisi, boyun ağrısı, sertlik, baş ağrıları, baş dönmesi ve omuzlara ve kollara yayılan ağrı gibi çeşitli semptomlara yol açabilir. Semptomların şiddeti ve süresi büyük ölçüde değişebilir ve bireyin yaşam kalitesini ve günlük aktiviteleri gerçekleştirme yeteneğini önemli ölçüde etkileyebilir. Bu makale, güncel kanıtlara dayanarak whiplash patolojisine, fizyoterapi değerlendirmesinin temel bileşenlerine ve rehabilitasyona yönelik yapılandırılmış bir yaklaşıma kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır.

Whiplash Patolojisi

Bir whiplash yaralanmasında yer alan karmaşık ve hızlı kuvvetler, boyun ve çevresindeki bölgelerdeki çok sayıda yapıyı etkileyebilir. Altta yatan patolojiyi anlamak, etkili yönetim için çok önemlidir.

Yaralanma Mekanizması

Birincil mekanizma, başın gövdeye göre aniden hareket ettiği bir atalet yaralanmasıdır. Bu tipik olarak bir dizi olayı içerir:

İlk çarpma, gövdenin ileri doğru hareket etmesine neden olurken, baş atalet nedeniyle geride kalır.
Servikal omurga, alt servikal segmentlerin ekstansiyon yaptığı ve üst segmentlerin fleksiyon yaptığı bir S şekline zorlanır.
Bunu, başın en yüksek geriye doğru hareketine ulaştığı tüm servikal omurganın hiperekstansiyonu izler.
Son olarak, baş ileriye doğru fırlatıldığında bir geri tepme hiperfleksiyonu meydana gelir.

Bu hızlı, karmaşık hareketler servikal yapıların fizyolojik sınırlarını aşabilir.

Etkilenen Yapılar

            Kaslar ve Tendonlar: Servikal kasların (örneğin, sternokleidomastoid, skalenler, levator skapula, trapezius, derin boyun fleksörleri ve ekstansörleri) gerilmesi veya yırtılması yaygındır. Bu, ağrıya, spazma ve tetik nokta oluşumuna yol açabilir.
Ligamentler: Anterior longitudinal ligament, posterior longitudinal ligament, interspinöz ligamentler ve faset eklemlerinin kapsüler ligamentleri gibi ligamentler burkulabilir veya yırtılabilir. Ligamentöz yaralanma, instabiliteye ve kronik ağrıya katkıda bulunabilir.
Faset Eklemler (Zigapofizeal Eklemler): Bu sinovyal eklemler whiplash kuvvetlerine karşı özellikle hassastır. Yaralanma, kapsüler burkulmalar ve inflamasyondan (sinovit), intra-artiküler kanamalara, meniskoid sıkışmasına veya şiddetli vakalarda artiküler pillerlerin kırıklarına kadar değişebilir. Faset eklem ağrısı, whiplash sonrası kronik boyun ağrısının yaygın bir kaynağıdır.
İntervertebral Diskler: Dejeneratif durumlara göre daha az yaygın olmakla birlikte, whiplash disk yaralanmalarına neden olabilir veya bunları şiddetlendirebilir. Bu, anüler yırtıkları, disk protrüzyonlarını veya hatta fıtıklaşmaları içerebilir ve potansiyel olarak sinir kökü basısına (radikülopati) yol açabilir. Bazı çalışmalar, whiplash sonrası MRG ile disk patolojisinin tanımlanabileceğini düşündürmektedir.
Sinir Dokusu: Sinir tutulumu, inflamasyon veya bası (radikülopati) nedeniyle sinir köklerinin irritasyonundan doğrudan gerilme veya traksiyon yaralanmalarına kadar değişebilir. Semptomlar arasında yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma ve üst ekstremitelerde güçsüzlük sayılabilir. WAD'da sinir patolojisinin varlığı ve prognostik değeri hakkında yeni araştırmalar bulunmaktadır.
Temporomandibular Eklem (TME): Kuvvetler bazen TME'yi etkileyerek ağrıya, tıklamaya veya çene hareketlerinde zorluğa yol açabilir.
Merkezi Sinir Sistemi Hassasiyeti: Bazı bireylerde, özellikle kronik WAD geliştirenlerde, merkezi ağrı işlemede değişiklikler meydana gelebilir. Bu, sinir sisteminin artan duyarlılığını (merkezi sensitizasyon) içerir; burada ağrı algısı artar ve ilk yaralanma bölgesinin ötesine yayılabilir. Bu, ilk doku iyileşmesinden sonra bile ağrının devam etmesine katkıda bulunur.

        

Whiplash İlişkili Bozukluklar (WAD) Sınıflandırması

Quebec Görev Gücü (QTF) WAD için bir derecelendirme sistemi geliştirmiştir:

WAD 0: Boyun ağrısı şikayeti yok, fiziksel bulgu yok.
WAD I: Sadece boyun ağrısı, sertliği veya hassasiyeti. Fiziksel bulgu yok.
WAD II: Boyun şikayetleri ve kas-iskelet sistemi bulguları (örn. azalmış hareket açıklığı, nokta hassasiyeti).
WAD III: Boyun şikayetleri ve nörolojik bulgular (örn. azalmış veya olmayan derin tendon refleksleri, kas güçsüzlüğü, duyu defisitleri).
WAD IV: Boyun şikayetleri ve kırık veya çıkık.

Whiplash İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi

Kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi, yaralanmanın boyutunu, katkıda bulunan faktörleri belirlemek ve bireyselleştirilmiş bir tedavi planına rehberlik etmek için esastır.

1. Subjektif Öykü:

Hasta Demografisi: Yaş, meslek, rekreasyonel aktiviteler.
Yaralanma Mekanizması: Olayın ayrıntılı bir açıklaması (örn. çarpma yönü, baş pozisyonu, çarpmanın farkındalığı).
Semptom Başlangıcı ve Davranışı: Hemen vs. gecikmeli başlangıç, yer, nitelik (örn. keskin, künt, yanıcı, yayılan), yoğunluk (örn. Görsel Analog Skala - VAS), şiddetlendirici ve hafifletici faktörler, 24 saatlik patern.
İlişkili Semptomlar: Baş ağrıları, baş dönmesi, görme bozuklukları, işitsel semptomlar (tinnitus), bilişsel zorluklar ("beyin sisi"), çene ağrısı, üst ekstremite parestezisi veya güçsüzlüğü.
Geçmiş Tıbbi Öykü: Önceki boyun yaralanmaları, artrit, genel sağlık durumları.
Kırmızı Bayraklar: Ciddi patoloji için tarama (örn. kırık, instabilite, miyelopati, vasküler etkilenme, neoplazm). Semptomlar arasında şiddetli travma, önemli nörolojik defisitler, açıklanamayan kilo kaybı, kanser öyküsü, şiddetli gece ağrısı, üst motor nöron lezyonu belirtileri bulunur.
Psikososyal Faktörler (Sarı Bayraklar): Kötü iyileşmeyi ve kronikleşmeyi öngörebilecek faktörlerin belirlenmesi (örn. korku-kaçınma davranışları, felaketleştirme, depresyon, anksiyete, düşük sosyal destek, tazminat sorunları).

2. Objektif Fizik Muayene:

Gözlem: Genel duruş, baş ve boyun hizalaması (örn. öne doğru baş duruşu), hareket etme isteği, koruma, ağrıyı gösteren yüz ifadeleri.
Hareket Açıklığı (ROM):
- Servikal Omurga: Tüm düzlemlerde (fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon, rotasyon) aktif ve pasif ROM. Hareket kalitesini, ağrı reprodüksiyonunu ve sonlanma hissini not edin. Çalışmalar, akut WAD'da çoğu servikal ROM ölçümü için iyi ila mükemmel test-tekrar test güvenilirliği göstermektedir.
- Torasik Omurga ve Omuzlar: İlgili kısıtlılıklar veya disfonksiyonlar açısından değerlendirin.
Nörolojik Muayene:
- Miyotomlar: Servikal sinir kökleri tarafından innerve edilen anahtar kasların gücünü test edin.
- Dermatomlar: Servikal sinir köklerinin dağılımında duyuyu (hafif dokunma, iğne batması) değerlendirin.
- Refleksler: Derin tendon refleksleri (biseps, brakiyoradiyalis, triseps).
- Üst Ekstremite Gerilim Testleri (ULTT'ler): Üst ekstremitedeki nöral yapıların mekanosensitivitesini değerlendirmek için (örn. medyan, ulnar, radiyal sinirler). Bazı ULTT'ler için güvenilirlik değişebilir.
Palpasyon: Servikal paraspinal kaslar, sternokleidomastoid, trapezius, levator skapula, suboksipital kaslar ve faset eklemlerinin hassasiyet, tetik noktalar, kas spazmı ve sıcaklık değişikliklerini belirlemek için nazik palpasyonu.
Özel Testler:
- Servikal Omurga Eklem Oyunu/Pasif Aksesuar İntervertebral Hareketler (PAIVM'ler): Segmental hareketliliği ve ağrı provokasyonunu değerlendirmek için.
- Sensorimotor Fonksiyon: Propriosepsiyon (eklem pozisyon hissi), kinestezi (hareket hissi), okülomotor kontrol (baş hareketiyle göz hareketi koordinasyonu) ve denge testleri. Bu alanlardaki eksiklikler WAD'da yaygındır.
- Kranioservikal Fleksiyon Testi (CCFT): Derin servikal fleksör kasların (longus colli ve kapitis) dayanıklılığını ve aktivasyon paternini değerlendirmek için.
- Boyun Fleksör Kas Dayanıklılık Testi.
Fonksiyonel Sonuç Ölçümleri: Ağrıyı, engelliliği ve fonksiyonel durumu ölçmek ve ilerlemeyi izlemek için standartlaştırılmış anketler. Örnekler şunları içerir:
- Boyun Engellilik İndeksi (NDI)
- Hastaya Özgü Fonksiyonel Ölçek (PSFS)
- Ağrı için Görsel Analog Skala (VAS) veya Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği (NPRS).

Whiplash İçin Rehabilitasyon Programı

Rehabilitasyonun hedefleri ağrı ve inflamasyonu azaltmak, normal boyun fonksiyonunu ve hareketliliğini yeniden sağlamak, güç ve dayanıklılığı artırmak, psikososyal faktörleri ele almak ve günlük aktivitelere ve işe dönüşü kolaylaştırmak ve aynı zamanda kronik WAD'ı önlemektir. Egzersiz terapisi, WAD rehabilitasyonunun temel taşıdır.

Genel Prensipler:

Eğitim ve Güvence: WAD, tipik iyileşme süreci ve aktif kalmanın önemi ("her zamanki gibi davranın") hakkında net bilgi sağlayın. Korku ve endişeleri giderin.
Erken Müdahale ve Aktif Yaklaşım: Uzun süreli istirahat yerine erken hareket ve aktivite modifikasyonunu teşvik edin.
Ağrı Yönetimi: Zamanla pasif yöntemlere bağımlılığı azaltarak ağrıyı etkili bir şekilde yönetme stratejilerine odaklanın.
Aşamalı Maruz Kalma: Toleransa göre aktivite düzeylerini ve egzersiz yoğunluğunu kademeli olarak artırın.
Multimodal Yaklaşım: Eğitim, egzersiz, manuel terapi (endike ise) ve psikososyal faktörleri ele alma stratejilerini birleştirin.
Bireyselleştirilmiş Program: Programı hastanın spesifik bulgularına, WAD derecesine ve hedeflerine göre uyarlayın.

Faz 1: Akut Faz (Ağrı ve İnflamasyon Baskın – genellikle ilk 0-4 hafta)

Birincil Hedefler: Ağrı ve inflamasyonu azaltmak, kas korumasını en aza indirmek, erken hareketi teşvik etmek, hastayı eğitmek.
Hasta Eğitimi: Yaralanmanın açıklaması, güvence, duruş, ergonomi (örn. iş istasyonu kurulumu, uyku pozisyonları) ve aktivite modifikasyonu (ağırlaştırıcı aktivitelerden kaçınma ancak genel aktiviteyi sürdürme) hakkında tavsiye. Servikal yakaların uzun süreli kullanımını önermeyin.
Ağrı Kesici:
- Kriyoterapi/Termoterapi: Semptomatik rahatlama için kısa süreli kullanım.
- Nazik manuel terapi: Tolere edilebiliyorsa kas spazmı için yumuşak doku teknikleri.
Terapötik Egzersiz:
- Nazik aktif ROM egzersizleri: Boyun ve omuzlar için ağrısız sınırlar içinde (örn. nazik baş sallamaları, rotasyonlar, omuz silkme).
- Postüral egzersizler: Baş ve boyun duruşunun farkındalığı ve düzeltilmesi.
- Gevşeme teknikleri.

Faz 2: Subakut Faz (İyileşme ve Onarım – genellikle 4-12 hafta)

Birincil Hedefler: Tam ağrısız ROM'u geri kazandırmak, kas gücünü ve dayanıklılığını artırmak, sensorimotor kontrolü geliştirmek ve fonksiyonel aktiviteleri ilerletmek.
Hasta Eğitimi: Önceki tavsiyeleri pekiştirin, normal aktivitelere kademeli dönüşü teşvik edin.
Manuel Terapi:
- Eklem mobilizasyonu/manipülasyonu: Endike ve güvenli ise servikal ve torasik omurgadaki spesifik segmental disfonksiyonlar için.
- Yumuşak doku mobilizasyonu: Kalıcı kas sertliğini ve tetik noktaları gidermek için.
Terapötik Egzersiz:
- ROM ve Esneklik Egzersizleri: Tam kapsamlı servikal ve torasik germelere ilerleyin.
- Güçlendirme Egzersizleri:
  - Derin Servikal Boyun Fleksörleri (DCNF): Kranioservikal fleksiyonla (supin pozisyonda nazik baş sallamaları) başlayın, yerçekimine karşı ve dirençle (örn. basınçlı biyo-geri bildirim ünitesi kullanarak) egzersizlere ilerleyin.
  - Boyun Ekstansörleri ve Skapular Stabilizatörler: Periskapular kontrolü iyileştirmek ve servikal omurgayı desteklemek için skapular retraksiyonlar, kürek çekme, "W," "Y," "T" egzersizleri gibi egzersizler.
  - Global boyun kası güçlendirmesi.
- Sensorimotor Yeniden Eğitim: Propriosepsiyonu, kinesteziyi, okülomotor kontrolü ve dengeyi geliştirmek için egzersizler (örn. baş yeniden konumlandırma görevleri, bakış stabilizasyon egzersizleri, denge tahtası aktiviteleri).
- Nöral Mobilizasyon (Sinir Kaydırma Egzersizleri): ULTT'ler pozitifse ve semptomlar izin veriyorsa, sinir hareketliliğini artırmak için belirli sinir yolları için nazik egzersizler.
- Fonksiyonel Egzersizler: Günlük görevleri taklit eden hareketleri dahil edin.

Faz 3: Kronik Faz / Fonksiyona Dönüş (12 haftadan sonra veya Kalıcı Semptomlar İçin)

Birincil Hedefler: Kalıcı semptomları yönetmek, fonksiyonu en üst düzeye çıkarmak, devam eden psikososyal engelleri ele almak, zorlu aktivitelere/işe dönüşü kolaylaştırmak ve kendi kendine yönetimi teşvik etmek.
Hasta Eğitimi: Kendi kendine yönetim stratejileri, kalıcı ağrı için başa çıkma mekanizmaları, aktiviteleri ayarlama ve sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürme konularına odaklanın.
Terapötik Egzersiz:
- İleri Düzey Güçlendirme ve Dayanıklılık: Önceki egzersizlerin direncini ve karmaşıklığını artırın.
- Fonksiyonel Rehabilitasyon: Hastanın işine veya sporuna uygun göreve özgü eğitim.
- Genel Kondisyon: Genel zindeliği ve refahı artırmak için aerobik egzersiz, bu da ağrı yönetimine yardımcı olabilir.
Kronik WAD Yönetimi:
- Multidisipliner Yaklaşım: Fizyoterapistler, ağrı uzmanları, psikologlar (bilişsel-davranışçı terapi - BDT veya kabul ve kararlılık terapisi - ACT için) ve mesleki terapistleri içerebilir. Bu yaklaşım, uzun vadeli sonuçlarda faydalar gösteren çalışmalarla desteklenmektedir.
- Başa Çıkma ve Fonksiyona Odaklanma: Sadece ağrı azaltmadan, kalıcı semptomlara rağmen fonksiyonel kapasiteyi ve yaşam kalitesini iyileştirmeye geçiş.
- Korku-Kaçınmayı Ele Alma: Korkulan hareketlere veya aktivitelere aşamalı maruz kalma.
Ev Egzersiz Programı (EEP): Uzun süreli yönetim ve nüksün önlenmesi için çok önemlidir.

Kronikleşmenin Önlenmesi:

Aşağıdaki faktörler kronikleşmenin önlenmesinde önemlidir:

Erken ve aktif rehabilitasyon anahtardır.
Psikososyal faktörleri (sarı bayraklar) erken ele almak.
Korku ve felaketleştirmeyi azaltmak için yeterli eğitim ve güvence sağlamak.
Kendi kendine yeterliliği teşvik etmek ve hastayı iyileşme sürecinde güçlendirmek.

Sonuç

Whiplash, geniş bir klinik sunum yelpazesi ve bireyin yaşamı üzerinde önemli etki potansiyeli olan karmaşık bir yaralanmadır. Patolojisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması, biyomekanik, nörolojik ve psikososyal faktörleri dikkate alan kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi ile birleştiğinde, etkili yönetim için temeldir. Erken aktivasyona, eğitime, hedeflenmiş egzersiz terapisine (DCNF ve sensorimotor eğitimi dahil) ve gerektiğinde multidisipliner bir yaklaşıma odaklanan rehabilitasyon programları, iyileşme için en iyi prognozu sunar ve kronik Whiplash İlişkili Bozuklukların gelişme riskini azaltmaya yardımcı olabilir. Whiplash'tan etkilenen bireyler için değerlendirme tekniklerini daha da geliştirmek ve tedavi stratejilerini optimize etmek için sürekli araştırma yapılması esastır.