Faset Eklem Disfonksiyonu: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı

Giriş

Faset eklem disfonksiyonu (FED), omurganın zigapofizeal (faset) eklemlerinde mekanik veya dejeneratif değişikliklerden kaynaklanan yaygın bir bel ağrısı (BA) nedenidir. Omurlar arasında yer alan bu küçük sinovyal eklemler, omurga stabilitesi ve hareketinde kritik bir rol oynar. FED, özellikle yaşlı yetişkinlerde, kronik BA vakalarının yaklaşık %15–45’ini oluşturur. Bu makale, PubMed’den alınan güncel literatüre dayanarak FED’nin patolojisi, fizyoterapinin değerlendirmedeki rolü ve kanıta dayalı rehabilitasyon stratejileri hakkında kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır.

Faset Eklem Disfonksiyonunun Patolojisi

Genel Bakış

Faset eklemleri, omurga hareketini kolaylaştırırken aşırı hareketi sınırlar. FED, bu eklemler mekanik stres, dejenerasyon veya yaralanma nedeniyle ağrılı hale geldiğinde ortaya çıkar ve belde, kalçalarda veya uyluklarda lokalize veya yansıyan ağrıya yol açar. Diskojenik veya radiküler ağrıdan farklı olarak, FED genellikle nörolojik eksiklikler içermez, ancak diğer patolojilerle birlikteyse bu durum değişebilir.

Patofizyoloji

FED’nin patolojisi birkaç mekanizmayı içerir:

• Mekanik Stres: Tekrarlayan veya aşırı yüklenme (örneğin, kötü duruş, ağır kaldırma veya travma) faset eklem kapsülü, kıkırdağı veya subkondral kemikte mikrotravmaya neden olarak inflamasyon ve ağrıya yol açar.
• Dejeneratif Değişiklikler: Faset eklemlerinde osteoartrit, kıkırdak dejenerasyonu, sinovyal inflamasyon ve osteofit oluşumu ile karakterizedir ve özellikle yaşlı yetişkinlerde FED’nin birincil nedenidir.
• Sinovyal İnflamasyon: Sinovit veya faset eklemindeki sinovyal kistler çevre dokuları tahriş ederek lokalize ağrı veya yansıyan semptomlara neden olabilir.
• Kapsüler Gerilme: Ani hareketler (örneğin, hiperekstansiyon veya rotasyon) nedeniyle eklem kapsülünün aşırı gerilmesi veya yırtılması ağrıyı tetikleyebilir.
• Merkezi Hassaslaşma: Kronik vakalarda, uzun süreli ağrı sinyalleri merkezi sinir sisteminde artmış ağrı hassasiyetine yol açarak semptomları artırabilir.

FED’den kaynaklanan ağrı genellikle belde lokalizedir ancak kalçalara, kalçalara veya arka uyluklara yansıyabilir, genellikle tek taraflıdır. Semptomlar genellikle lomber ekstansiyon, rotasyon veya uzun süre ayakta durma ile kötüleşir ve fleksiyon veya dinlenme ile hafifler.

Risk Faktörleri

• Yaş: Dejeneratif değişiklikler 50 yaş sonrası artar.
• Obezite: Fazla vücut ağırlığı faset eklemlerine mekanik stresi artırır.
• Mesleki Faktörler: Tekrarlayan eğilme, bükülme veya ağır kaldırma riski artırır.
• Duruş Alışkanlıkları: Uzun süre oturma veya kötü omurga hizası eklem stresine katkıda bulunur.
• Travma: Kamçı darbesi, düşme veya spor yaralanmaları FED’yi tetikleyebilir.
• Genetik Yatkınlık: Genetik faktörler eklem dejenerasyonuna yatkınlığı etkileyebilir.

Klinik Görünüm

FED genellikle şu şekilde ortaya çıkar:

• Lokalize bel ağrısı, genellikle tek taraflı, sızlama veya sertlik olarak tarif edilir.
• Lomber ekstansiyon, yan eğilme veya rotasyonla kötüleşen ve fleksiyon veya oturma ile hafifleyen ağrı.
• Kalçalara, kalçalara veya arka uyluklara yansıyan ağrı, genellikle diz altına uzanmaz.
• Diğer durumlarla (örneğin, spinal stenoz) birleşmedikçe nörolojik semptomların (örneğin, uyuşma, zayıflık) olmaması.
• Etkilenen faset eklem üzerinde palpasyonla hassasiyet.

Fizyoterapi Değerlendirmesi

Kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi, FED’yi doğrulamak, diğer BA nedenlerini (örneğin, disk hernisi, radikülopati) ekarte etmek ve tedaviyi yönlendirmek için esastır. Değerlendirme, hasta öyküsü, fiziksel muayene ve onaylanmış sonuç ölçümlerini birleştirir.

Hasta Öyküsü

• Semptom Profili: Ağrının yeri, şiddeti (Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği, NPRS kullanılarak), süresi ve ağırlaştırıcı/hafifletici faktörler değerlendirilir. Semptomlar akut (<6 hafta), subakut (6–12 hafta) veya kronik (>12 hafta) olarak sınıflandırılır.
• Fonksiyonel Etki: Günlük aktivitelerde, işte veya hareketlilikte sınırlamalar, Oswestry Sakatlık İndeksi (ODI) veya Roland-Morris Sakatlık Anketi (RMDQ) gibi araçlarla değerlendirilir.
• Kırmızı Bayraklar: Cauda equina sendromu, malignite veya kırık gibi ciddi patolojiler için açıklanamayan kilo kaybı, gece ağrısı veya nörolojik eksiklikler (örneğin, bağırsak/mesane disfonksiyonu) taranır.
• Psikososyal Faktörler: Hareketten kaçınma korkusu, depresyon veya anksiyete, Korku-Kaçınma İnançları Anketi (FABQ) veya Hasta Sağlığı Anketi (PHQ-9) ile değerlendirilir.

Fiziksel Muayene

• Gözlem: Duruş, yürüyüş ve omurga hizası, hiperlordoz veya asimetri gibi anormallikler açısından değerlendirilir.
• Hareket Açıklığı (ROM): Lomber fleksiyon, ekstansiyon, yan eğilme ve rotasyon ölçülür. Ekstansiyon veya rotasyonla ağrı FED’yi önerir, fleksiyon ise semptomları hafifletir.
• Palpasyon: Faset eklemleri üzerinde (etkilenen seviyelerde paraspinal bölgeler, genellikle L4-L5 veya L5-S1) hassasiyet değerlendirilir.
• Nörolojik Değerlendirme: Duyu, refleksler ve kas gücü test edilerek radikülopati veya sinir kökü sıkışması ekarte edilir.
• Özel Testler:
  • Faset Yükleme Testi (Kemp Testi): Lomber ekstansiyonla birlikte rotasyon veya yan eğilme ile ağrı provokasyonu FED’yi gösterir.
  • Çeyrek Testi: Ekstansiyon, rotasyon ve yan fleksiyonu birleştirerek faset eklem ağrısını yeniden üretir.
  • FABER Testi: FED semptomlarını taklit edebilecek sakroiliak eklem tutulumunu tarar.
• Çekirdek ve Kalça Değerlendirmesi: Çekirdek stabilitesi (örneğin, transversus abdominis, multifidus) ve kalça gücü/hareketliliği değerlendirilir, çünkü bu alanlardaki zayıflıklar veya kısıtlamalar lomber strese katkıda bulunabilir.
• Fonksiyonel Değerlendirme: Eğilme veya kaldırma gibi fonksiyonel görevler sırasında hareket kalıpları değerlendirilerek telafi edici stratejiler belirlenir.

Sonuç Ölçümleri

• Oswestry Sakatlık İndeksi (ODI): Sakatlığı ölçer (0% = sakatlık yok, 100% = maksimum sakatlık).
• Roland-Morris Sakatlık Anketi (RMDQ): Günlük aktivitelerdeki fonksiyonel sınırlamaları ölçer.
• Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği (NPRS): Ağrıyı 0 (ağrı yok) ile 10 (en kötü ağrı) arasında değerlendirir.
• Hasta Spesifik Fonksiyonel Ölçek (PSFS): Hastanın belirlediği fonksiyonel hedefleri değerlendirir.

Tanısal Doğrulama

Fizyoterapi değerlendirmesi klinik bulgulara dayanırken, tanısal görüntüleme (örneğin, X-ray, MRI veya BT) faset eklem osteoartriti veya hipertrofisi gösterebilir ancak kesin değildir, çünkü asemptomatik dejeneratif değişiklikler yaygındır. Tanısal faset eklem blokları (intra-artiküler enjeksiyonlar) ağrıyı geçici olarak hafifletirse FED’yi doğrulayabilir.

Rehabilitasyon Programı

FED için rehabilitasyon, ağrı azaltımı, fonksiyon restorasyonu ve tekrarlamayı önlemek için farmakolojik olmayan, kanıta dayalı müdahalelere odaklanır. Fizyoterapi merkezi bir rol oynar ve programlar hastanın semptom aşamasına, fonksiyonel hedeflerine ve psikososyal ihtiyaçlarına göre uyarlanır. Aşağıda, güncel kılavuzlara ve PubMed araştırmalarına dayalı yapılandırılmış bir rehabilitasyon çerçevesi sunulmaktadır.

Rehabilitasyonun Hedefleri

1. Ağrı ve inflamasyonu azaltmak.
2. Omurga hareketliliğini ve stabilitesini geri kazandırmak.
3. Kronikleşmeyi ve tekrarlamayı önlemek.
4. Öz-yönetimi ve yaşam kalitesini artırmak.

Akut Faset Eklem Disfonksiyonu (<6 hafta)

• Hasta Eğitimi: Çoğu akut FED epizodunun konservatif yönetimle iyileştiği konusunda güvence verilir. Ağrıyı artıran hareketlerden (örneğin, lomber ekstansiyon, rotasyon) kaçınma ve nötral omurga pozisyonlarını sürdürme hakkında eğitim verilir.
• Manuel Terapi: Lomber omurgayı hedefleyen omurga manipülasyonu veya mobilizasyonu, özellikle ağrı lokalize ve yeni olduğunda etkilidir (klinik tahmin kurallarına göre). Yumuşak doku teknikleri (örneğin, miyofasyal gevşetme) paraspinal kas gerginliğini azaltabilir.
• Egzersiz Terapisi: Hareketliliği korumak ve sertliği azaltmak için pelvik eğimler, kedi-deve esnetmeleri veya izometrik çekirdek aktivasyonu gibi nazik, ağrısız egzersizler başlatılır. İlk aşamada ekstansiyon tabanlı hareketlerden kaçınılır.
• Fiziksel Ajanlar: Kasları gevşetmek ve kan akışını iyileştirmek için sıcak terapisi kullanılabilir. Soğuk terapi veya transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) için kanıtlar sınırlıdır ancak kısa süreli rahatlama sağlayabilir.
• Duruş Eğitimi: Faset eklem stresini en aza indirmek için ergonomik düzenlemeler (örneğin, oturma sırasında lomber destek, doğru kaldırma teknikleri) önerilir.

Subakut ve Kronik Faset Eklem Disfonksiyonu (>6 hafta)

• Egzersiz Terapisi: Aktif egzersizler, ağrı ve sakatlığı azaltmada olağan bakıma kıyasla orta düzeyde kesinlik kanıtıyla FED yönetiminin temel taşıdır.
  • Çekirdek Stabilizasyonu: Omurga stabilitesini artırarak eklem yüklenmesini azaltmak için transversus abdominis, multifidus ve pelvik taban kaslarını hedefleyen planklar, köprüler veya kuş-köpek gibi egzersizler.
  • Esneklik Eğitimi: Kalça fleksörleri, hamstringler ve lomber kaslar için esneme egzersizleri ROM’u iyileştirir ve faset eklemlerine telafi edici stresi azaltır.
  • Genel Güçlendirme: Dengesizlikleri gidermek için gluteal ve kalça kası egzersizleri (örneğin, nötral omurgayla çömelme, lunge).
  • Aerobik Egzersiz: Yürüme veya sabit bisiklet gibi düşük etkili aktiviteler dayanıklılığı artırır ve ağrı hassasiyetini azaltır.
  • Sıklık ve Dozaj: Haftada 2–5 seans, 20–60 dakika, hasta toleransına göre uyarlanır.
• Manuel Terapi: Egzersizi tamamlamak için dikkatli kullanıldığında, omurga mobilizasyonu veya yumuşak doku teknikleri eklem hareketliliğini iyileştirir ve ağrıyı azaltır. Kronik vakalarda manipülasyona karşı mobilizasyon tercih edilir.
• Psikolojik Yaklaşımlar: Hareketten kaçınma veya felaketleştirme gibi psikososyal engelleri ele almak için ağrı nörobilim eğitimi veya bilişsel-davranışsal stratejiler öz-yeterliliği artırır ve sakatlığı azaltır.
• Multidisipliner Rehabilitasyon: Kompleks kronik vakalar için fizyoterapi, psikolojik destek veya mesleki terapi birleştirilir. Multidisipliner programlar ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesini iyileştirir.
• Dijital Müdahaleler: Uygulama tabanlı veya tele-sağlık egzersiz programları, yüz yüze terapiye benzer sonuçlar gösterir ve özellikle kırsal popülasyonlar için yüksek uyum ve erişilebilirlik sağlar.
• Fiziksel Ajanlar: Düşük seviyeli lazer tedavisi (LLLT) veya TENS, kısa süreli ağrı rahatlaması sağlayabilir ancak tek başına kullanım için güçlü kanıtlar eksiktir.

Özel Popülasyonlar

• Yaşlı Yetişkinler (≥65 yaş): Komorbiditeleri ve düşme riskini ele almak için düşük etkili egzersizler (örneğin, su terapisi, oturarak esnetmeler) ve denge eğitimi vurgulanır. Denetimli programlar ağrı (NPRS) ve sakatlıkta (ODI) iyileşme sağlar.
• Sporcular veya Aktif Bireyler: Aktiviteye dönüşü kolaylaştırmak ve eklem stresini en aza indirmek için spora özgü egzersizler ve dinamik stabilizasyon dahil edilir.
• Kalça Bozukluğu Olan Hastalar: Lomber strese katkıda bulunabilecek eşzamanlı kalça patolojisini ele almak için gluteal güçlendirme ve kalça hareketliliği egzersizleri eklenir.

Sonuç İzleme

• İlerlemeyi takip etmek için her 4–6 haftada ODI, RMDQ veya NPRS kullanılarak yeniden değerlendirme yapılır.
• 4–8 hafta sonra iyileşme olmazsa, tedavi yaklaşımı yeniden değerlendirilir veya tanısal bloklar için ağrı yönetimi uzmanına yönlendirme düşünülür.

Önleme

• Çekirdek gücü, esnekliği ve uygun omurga hizasını korumak için düzenli fiziksel aktivite teşvik edilir.
• Doğru vücut mekaniği (örneğin, kaldırma sırasında nötral omurga, aşırı ekstansiyondan kaçınma) hakkında eğitim verilir.
• Obezite veya hareketsiz davranış gibi değiştirilebilir risk faktörleri yaşam tarzı müdahaleleriyle ele alınır.

Sonuç

Faset eklem disfonksiyonu, zigapofizeal eklemlerin mekanik stresi, dejenerasyonu veya inflamasyonundan kaynaklanan önemli bir bel ağrısı nedenidir. Patolojisi, sinovyal inflamasyon, kapsüler gerilme veya osteoartriti içerir ve ağrı lomber ekstansiyon veya rotasyonla kötüleşir. Hasta öyküsü, fiziksel muayene ve onaylanmış sonuç ölçümleriyle fizyoterapi değerlendirmesi, doğru tanı ve tedavi planlaması için kritik öneme sahiptir. Egzersiz terapisi, manuel terapi ve hasta eğitimine odaklanan rehabilitasyon programları, ağrı azaltmada ve fonksiyon iyileştirmede etkilidir ve orta düzeyde kesinlik kanıtıyla olağan bakıma üstünlük sağlar. Multidisipliner ve dijital müdahaleler, özellikle kronik veya erişimi sınırlı popülasyonlar için sonuçları iyileştirir. Kanıta dayalı stratejileri entegre ederek, fizyoterapi semptomları hafifletebilir, fonksiyonu geri kazandırabilir ve FED’li bireylerin yaşam kalitesini iyileştirebilir.