Spondilolistezis: Patoloji, Değerlendirme ve Rehabilitasyon Programı

Spondilolistezis Patolojisi

Spondilolistezisin altta yatan patolojisini anlamak, etkili yönetim için çok önemlidir. Bu, tanımını, sınıflandırmasını, derecelendirmesini, yaygın lokasyonlarını ve semptomlara yol açan mekanizmaları içerir.

Tanım:

Spondilolistezis (Yunanca: spondylos - omur, olisthesis - kaymak) kelimenin tam anlamıyla bir omurun kayması anlamına gelir. Bu kayma en sık öne doğrudur (anterior yer değiştirme veya anterolistezis) ancak geriye doğru (posterior yer değiştirme veya retrolistezis) veya yana doğru (laterolistezis) da olabilir, ancak "spondilolistezis" tartışılırken birincil odak anterolistezistir.

Sınıflandırma (Wiltse, Newman ve Macnab Sınıflandırması):

Spondilolistezis, etiyolojisine göre birkaç tipe ayrılır:

1. Tip I: Displastik (Konjenital): Üst sakrumun veya L5'in nöral arkının oluşumundaki konjenital bir anormallik nedeniyle L5 omurunun S1 omuru üzerinde öne doğru kaymasına neden olur. Genellikle çocuklarda ve ergenlerde görülür.
2. Tip II: İstmik: Özellikle genç bireylerde ve sporcularda en sık görülen tiptir. Pars interartikülaristeki (omurganın arkasındaki faset eklemlerini birleştiren küçük bir kemik segmenti) bir defekt veya kırıktan (spondilolizis) kaynaklanır.
   • IIA: Litik: Parsın yorgunluk kırığı.
   • IIB: Uzamış pars: Pars sağlamdır ancak uzamıştır.
   • IIC: Parsın akut kırığı: Travma sonucu oluşur.
3. Tip III: Dejeneratif: Faset eklemlerindeki ve intervertebral diskteki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanır, bu da instabiliteye ve öne doğru kaymaya yol açar. Bu tip, yaşlı erişkinlerde (tipik olarak 50 yaş üstü) daha yaygındır ve genellikle L4-L5'te görülür. Pars defekti ile ilişkili değildir.
4. Tip IV: Travmatik: Şiddetli travma nedeniyle pars interartikülaris dışındaki bir omur kısmında (örn. pediküller, lamina veya fasetler) akut bir kırıktan kaynaklanır. Bu nadir bir tiptir.
5. Tip V: Patolojik: Nöral arkı zayıflatan genel veya lokalize bir kemik hastalığından (örn. tümörler - metastatik hastalık gibi, enfeksiyon veya Paget hastalığı) kaynaklanır.
6. Tip VI: İyatrojenik (Cerrahi Sonrası): Geniş laminektomi veya diskektomi gibi omurga cerrahisi sonucu gelişir ve instabiliteye yol açar.

Derecelendirme (Meyerding Sınıflandırması):

Spondilolistezisin ciddiyeti tipik olarak, lateral radyografilerde görüldüğü gibi, üstteki omurun alttaki omur gövdesi üzerindeki anterior yer değiştirme yüzdesine göre derecelendirilir:

• Grade I: %0-25 kayma
• Grade II: %26-50 kayma
• Grade III: %51-75 kayma
• Grade IV: %76-100 kayma
• Grade V (Spondiloptozis): %100'den fazla kayma, üstteki omurun alttaki omurdan tamamen kaydığı durum.

Çoğu vaka düşük derecelidir (Grade I veya II). Yüksek dereceli kaymalar (Grade III ve üzeri) daha az yaygındır ancak semptomatik olma ve cerrahi müdahale gerektirme olasılıkları daha yüksektir.

Yaygın Lokasyonlar:

Spondilolistezis en sık lomber omurgada görülür ve aşağıdaki seviyeler en çok etkilenir:

• L5-S1: En yaygın bölge, özellikle istmik ve displastik tipler için.
• L4-L5: Dejeneratif spondilolistezis için yaygın bölge.

Anatomik Değişiklikler ve Semptom Mekanizmaları:

Spondilolistezis semptomları çeşitli kaynaklardan ortaya çıkabilir:

• Mekanik Bel Ağrısı: Etkilenen segmentin instabilitesi, anormal hareket, bağlar ve faset eklemler üzerindeki stres ve vücudun omurgayı stabilize etmeye çalışmasıyla oluşan kas spazmı nedeniyle.
• Sinir Kökü Sıkışması/İrritasyonu (Radikülopati): Kayan omur, nöral foramenleri veya merkezi spinal kanalı daraltarak sinir köklerinin sıkışmasına veya tahriş olmasına yol açabilir. Bu şunlara neden olabilir: kalçaya, uyluğa, bacağa veya ayağa yayılan ağrı (siyatik); etkilenen sinir kökü dağılımında uyuşma, karıncalanma veya parestezi; alt ekstremitelerde kas güçsüzlüğü.
• Spinal Stenoz: Özellikle dejeneratif spondilolisteziste önemli kayma, merkezi spinal stenoza katkıda bulunarak nörojenik kladikasyona yol açabilir.
• Kauda Equina Sendromu (Nadir fakat Ciddi): Şiddetli vakalarda, kauda equina'nın sıkışması bağırsak veya mesane disfonksiyonuna, eyer tarzı anesteziye ve şiddetli bilateral bacak güçsüzlüğüne yol açabilir. Bu tıbbi bir acil durumdur.
• Değişmiş Postür ve Yürüyüş: Hastalar, özellikle yüksek dereceli kaymalarda, düzleşmiş bir lomber lordoz, kayma seviyesinde elle hissedilir bir "basamak belirtisi", gergin hamstringler ve karakteristik bir paytak yürüyüş geliştirebilirler.

Semptomların varlığı ve şiddeti her zaman kayma derecesiyle doğrudan ilişkili değildir.

Spondilolistezis İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi

Kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi, spondilolistezisin tipini ve derecesini belirlemek, hastanın semptomlarını ve fonksiyonel kısıtlılıklarını değerlendirmek, kırmızı bayrakları ekarte etmek ve kişiselleştirilmiş bir rehabilitasyon programı geliştirmek için esastır.

1. Subjektif Öykü:

• Hasta Demografisi: Yaş, cinsiyet, meslek, aktivite düzeyleri, sporla ilgilenme durumu.
• Ana Şikayet: Ağrının başlangıcı, yeri, niteliği, şiddeti.
• Semptom Davranışı: Ağırlaştırıcı ve hafifletici faktörler, 24 saatlik patern, nörojenik kladikasyon/radiküler semptomlar.
• Nörolojik Semptomlar: Uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük, bağırsak/mesane fonksiyonunda değişiklikler.
• Fonksiyonel Kısıtlılıklar: GYA, iş, spor, rekreasyon üzerindeki etkisi.
• Geçmiş Tıbbi Öykü: Önceki omurga sorunları, yaralanmalar, ameliyatlar, kemik hastalığı öyküsü.
• Aile Öyküsü: Aile üyelerinde spondilolistezis varlığı.
• Görüntüleme Sonuçları: Röntgen, MRI, BT taramalarının incelenmesi.
• Hasta Hedefleri: Hastanın fizyoterapi ile beklentileri.
• Kırmızı Bayraklar: Ciddi patoloji belirtileri için tarama:
  • Kauda equina sendromu.
  • Açıklanamayan kilo kaybı, ateş, gece terlemeleri.
  • Önemli travma öyküsü.
  • İlerleyici nörolojik defisit.

2. Objektif Fizik Muayene:

• Gözlem: Postür (lomber lordoz, pelvik tilt, skolyoz, "basamak belirtisi"), yürüyüş (antaljik, paytak).
• Hareket Açıklığı (ROM): Lomber omurga (ekstansiyon genellikle ağrılı/sınırlı), kalçalar (hamstring/kalça fleksörü gerginliği).
• Nörolojik Muayene: Miyotom, dermatom, refleks testi, nörodinamik testler (SLR, slump).
• Palpasyon: Spinöz çıkıntılar, paraspinal kaslar, pars interartikülaris bölgesinde hassasiyet.
• Kas Gücü ve Uzunluk Testi: Core kasları (TrA, multifidus), gluteal kaslar, hamstringler, kalça fleksörleri.
• Özel Testler: Tek Bacak Hiperekstansiyon Testi (Leylek Testi), Prone İnstabilite Testi.
• Segmental İnstabilite Değerlendirmesi: AROM sırasında anormal hareketler.
• Fonksiyonel Sonuç Ölçümleri: ODI, RMDQ, NPRS.

Spondilolistezis İçin Rehabilitasyon Programı

Fizyoterapinin birincil hedefleri ağrıyı azaltmak, lumbopelvik stabiliteyi iyileştirmek, kaymanın ilerlemesini önlemek, fonksiyonu restore etmek ve hastayı kendi kendine yönetim stratejileri konusunda eğitmektir. Konservatif yönetim, çoğu vaka için ilk tedavi basamağıdır.

Kapsamlı Bir Rehabilitasyon Programının Bileşenleri:

1. Hasta Eğitimi:
   • Durumu anlama, aktivite modifikasyonu (hiperekstansiyondan, yüksek etkili yüklenmeden, kötü teknikle ağır kaldırmadan kaçınma), postüral eğitim (nötr omurga/hafif posterior pelvik tilt), ağrı yönetimi stratejileri, egzersiz programına uyumun önemi.
2. Ağrı Yönetimi (Başlangıç Aşaması):
   • Modaliteler (buz, sıcak, TENS), nazik manuel terapi (yumuşak doku mobilizasyonu, komşu segmentlere nazik mobilizasyonlar), pozisyonel rahatlama.
3. Terapötik Egzersiz (Temel Taşı):
   • Core Stabilizasyon Egzersizleri: Transversus abdominis (TrA) ve lomber multifidus aktivasyonu; pelvik tiltler, köprü kurma, dört ayak egzersizleri (kuş-köpek), sırtüstü egzersizler (ölü böcek), planklar (kontrollü hareket ve dayanıklılık odaklı).
   • Fleksiyon Tabanlı Egzersizler (endike ise): Tek/çift dize göğse çekme. Aşırı fleksiyondan kaçının.
   • Gluteal Güçlendirme: Köprüler, istiridye, yan yatışta kalça abdüksiyonu.
   • Esneklik Egzersizleri: Nazik hamstring germe (stabil pelvisle), nazik kalça fleksörü germe. Lomber hiperekstansiyon içeren germelerden kaçının.
   • Zararlı Egzersizlerden Kaçınma: Lomber hiperekstansiyon içerenler, yüksek etkili veya ani dönme hareketleri içerenler.
4. Manuel Terapi (Devam Eden): Yumuşak doku mobilizasyonu, komşu eklem kısıtlılıklarının tedavisi. Spondilolistezis seviyesinde manipülasyon genellikle kontrendikedir.
5. Korsetleme (Bazen Kullanılır): Doktor reçetesiyle hareketi sınırlamak ve ağrıyı azaltmak için.
6. Fonksiyonel Yeniden Eğitim: Fonksiyonel aktivitelere, spora ve işe kademeli dönüş.
7. Ev Egzersiz Programı (EEP): Uzun süreli yönetim için kişiselleştirilmiş program.

Rehabilitasyonun İlerlemesi:

Rehabilitasyon, semptom yanıtına, güç ve stabilitedeki iyileşmeye ve fonksiyonel hedeflere göre ilerletilmelidir. Düşük yüklü, yüksek tekrarlı egzersizlerle başlanmalı, toleransa göre karmaşıklık, yük ve dinamik doğa kademeli olarak artırılmalıdır. Ağrı veya nörolojik semptomlarda artış olup olmadığı izlenmeli ve program buna göre değiştirilmelidir.

Sonuç:

Spondilolistezis, kapsamlı bir anlayış gerektiren çok yönlü bir omurga rahatsızlığıdır. Fizyoterapi, çoğu vakanın konservatif yönetiminde hayati bir rol oynar. Hasta eğitimi, ağrı yönetimi ve lumbopelvik stabilizasyona odaklanan hedefe yönelik bir terapötik egzersiz programını içeren kapsamlı bir yaklaşım, spondilolistezisli bireyler için ağrıyı önemli ölçüde azaltabilir, fonksiyonu iyileştirebilir ve yaşam kalitesini artırabilir. Hasta, fizyoterapist ve doktor arasındaki işbirliği, optimal sonuçlara ulaşmanın anahtarıdır.