Bel Omurga Stenozu: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı

Giriş

Bel omurga stenozu (BOS), özellikle yaşlı yetişkinlerde yaygın bir dejeneratif durumdur ve omurga kanalının, yanal reseslerin veya nöral foramenlerin daralmasıyla karakterizedir; bu, nöral ve vasküler yapıların sıkışmasına yol açar. 65 yaş üstü bireylerde ağrı, sakatlık ve omurga cerrahisinin önde gelen nedenlerinden biridir ve yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde 200.000'den fazla yetişkini etkiler. Bu makale, PubMed'den alınan güncel literatüre dayanarak BOS’un patolojisi, fizyoterapinin değerlendirmedeki rolü ve kanıta dayalı rehabilitasyon stratejileri hakkında kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır.

Bel Omurga Stenozunun Patolojisi

Genel Bakış

BOS, omurga kanalındaki daralma nedeniyle nöral ve vasküler yapıların sıkışmasına yol açan, öncelikle dejeneratif bir durumdur. Semptomlar arasında nörojenik kladikasyon, bacaklara yayılan ağrı ve bel ağrısı yer alır. BOS, doğuştan veya edinilmiş olabilir; dejeneratif değişiklikler yaşlı popülasyonda en yaygın nedendir. Durum genellikle ayakta durma, yürüme veya lomber ekstansiyonla kötüleşir ve öne eğilme, oturma veya yatma ile hafifler.

Patofizyoloji

BOS’taki daralma şu nedenlerden kaynaklanır:

• Disk Aralığı Çökmesi: Omurlar arası disklerin dejenerasyonu disk yüksekliğini azaltır, foraminal veya merkezi kanal daralmasına katkıda bulunur.
• Faset Eklem Hipertrofisi: Faset eklemlerindeki artritik değişiklikler büyümeye yol açar ve nöral alanları daha da daraltır.
• Yumuşak Doku Katlanması: Ligamentum flavum veya diğer yumuşak dokuların kalınlaşması omurga kanalının çapını azaltır.
• Osteofit Oluşumu: Dejeneratif süreçlerden kaynaklanan kemik çıkıntıları kanal veya foramenleri daraltır.
• Dinamik Değişiklikler: Lomber ekstansiyon omurga kanalının çapraz kesit alanını azaltarak semptomları kötüleştirirken, fleksiyon bunu artırarak rahatlama sağlar.

Bu değişiklikler nöral sıkışmaya yol açar, nörojenik kladikasyon (yürüme veya ayakta durma sırasında kalça, uyluk veya bacaklarda ağrı veya rahatsızlık) ve ciddi vakalarda motor eksiklikler veya cauda equina sendromu (cerrahi acil durum) ile sonuçlanır. Psikososyal faktörler, örneğin depresyon veya hareketten kaçınma davranışları, semptom algısını ve sakatlığı artırabilir.

Risk Faktörleri

• Yaş: Dejeneratif değişiklikler nedeniyle yaşla birlikte prevalans artar.
• Obezite ve Sigara: Bunlar sistemik inflamasyona ve omurga dejenerasyonuna katkıda bulunur.
• Hareketsiz Yaşam Tarzı: Azalmış fiziksel aktivite kas zayıflığını ve kötü duruşu kötüleştirir.
• Genetik Yatkınlık: Yeni ortaya çıkan kanıtlar genetik faktörlerin yatkınlığı etkileyebileceğini öne sürmektedir, ancak bu tam olarak aydınlatılmamıştır.
• Komorbiditeler: Osteoartrit veya diyabet gibi durumlar BOS riskini artırır.

Klinik Görünüm

BOS’un ayırt edici semptomu nörojenik kladikasyondur ve şu şekilde karakterize edilir:

• Kalça, uyluk veya bacaklarda, genellikle iki taraflı ağrı veya rahatsızlık.
• Ayakta durma veya yürüme ile semptomların kötüleşmesi, oturma veya öne eğilme ile iyileşmesi.
• Hafif duyusal kayıp, zayıflık veya refleks değişiklikleri, genellikle sınırlı dağılımla.

Ciddi vakalar, cauda equina sendromu (örneğin, bağırsak/mesane disfonksiyonu) veya belirgin motor eksikliklerle ortaya çıkabilir ve acil cerrahi değerlendirme gerektirir.

Fizyoterapi Değerlendirmesi

Kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi, BOS’un altında yatan nedenleri belirlemek, ciddi patolojileri ekarte etmek ve rehabilitasyon programını kişiselleştirmek için hayati öneme sahiptir. Değerlendirme, hasta öyküsü, fiziksel muayene ve onaylanmış sonuç ölçümlerini birleştirir.

Hasta Öyküsü

• Semptom Profili: Ağrının yeri, şiddeti (Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği, NPRS kullanılarak), süresi ve yayılımı değerlendirilir. Semptomlar akut (<6 hafta), subakut (6–12 hafta) veya kronik (>12 hafta) olarak sınıflandırılır.
• Fonksiyonel Etki: Günlük aktivitelerde, işte veya hareketlilikte sınırlamalar, Oswestry Sakatlık İndeksi (ODI) veya İsviçre Omurga Stenozu Anketi (SSSQ) gibi araçlarla değerlendirilir.
• Kırmızı Bayraklar: Açıklanamayan kilo kaybı, gece ağrısı veya nörolojik eksiklikler (örneğin, bağırsak/mesane disfonksiyonu) gibi ciddi durumlar için tarama yapılır.
• Psikososyal Faktörler: Hareketten kaçınma korkusu, depresyon veya anksiyete, Korku-Kaçınma İnançları Anketi (FABQ) veya Hasta Sağlığı Anketi (PHQ-9) ile değerlendirilir.

Fiziksel Muayene

• Gözlem: Duruş, yürüyüş ve omurga hizası, hiperlordoz veya yürüme sırasında öne eğilme (“alışveriş arabası işareti”) gibi anormallikler açısından değerlendirilir.
• Hareket Açıklığı (ROM): Lomber fleksiyon, ekstansiyon, yan eğilme ve rotasyon ölçülerek kısıtlamalar veya ağrı tetikleyicileri belirlenir. Fleksiyon genellikle semptomları hafifletir, ekstansiyon ise kötüleştirir.
• Nörolojik Değerlendirme: Duyu, refleksler ve kas gücü test edilerek radikülopati veya sinir kökü sıkışması tespit edilir.
• Özel Testler:
  • Düz Bacak Kaldırma (SLR): Radikülopatiyi değerlendirmek için, ancak BOS için daha az spesifik.
  • Eğilme Testi: Semptomlar ortaya çıkana kadar yürüme, ardından fleksiyonda duruş benimsenerek semptom rahatlaması doğrulanır.
  • İki Aşamalı Koşu Bandı Testi: Düz ve eğimli koşu bandında yürüme toleransını karşılaştırarak nörojenik ve vasküler kladikasyonu ayırt eder.
• Çekirdek ve Kalça Değerlendirmesi: Çekirdek stabilitesi (örneğin, transversus abdominis, multifidus) ve kalça gücü/hareketliliği değerlendirilir, çünkü kalça disfonksiyonu BOS semptomlarına katkıda bulunabilir.
• Fonksiyonel Testler: Yürüme kapasitesi veya dengeyi değerlendirmek için kullanılır.

Sonuç Ölçümleri

• Oswestry Sakatlık İndeksi (ODI): Sakatlığı ölçer (0% = sakatlık yok, 100% = maksimum sakatlık).
• İsviçre Omurga Stenozu Anketi (SSSQ): BOS’a özgü, semptom şiddeti ve fonksiyonel sınırlamaları değerlendirir.
• Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği (NPRS): Ağrıyı 0 (ağrı yok) ile 10 (en kötü ağrı) arasında değerlendirir.
• Fiziksel Fonksiyon Ölçekleri: SF-36 Fiziksel Fonksiyon alt ölçeği veya Hasta Spesifik Fonksiyonel Ölçek (PSFS), fonksiyonel hedefleri değerlendirir.

Tanısal Görüntüleme

Fizyoterapi değerlendirmesi klinik bulgulara odaklanırken, görüntüleme (MRI veya BT) kanal daralmasını görselleştirerek BOS tanısını doğrular. Ancak, asemptomatik stenoz yaşlı yetişkinlerde yaygın olduğundan klinik korelasyon kritik önemdedir.

Rehabilitasyon Programı

BOS için rehabilitasyon, cerrahi olmayan, kanıta dayalı müdahalelere odaklanır ve fizyoterapi merkezi bir rol oynar. Programlar, hastanın semptom aşamasına (akut, subakut veya kronik), fonksiyonel hedeflerine ve psikososyal ihtiyaçlarına göre uyarlanır. Aşağıda, güncel kılavuzlara ve PubMed araştırmalarına dayalı yapılandırılmış bir rehabilitasyon çerçevesi sunulmaktadır.

Rehabilitasyonun Hedefleri

1. Ağrı ve inflamasyonu azaltmak.
2. Fonksiyon ve hareketliliği geri kazandırmak.
3. Semptom ilerlemesini veya tekrarlamasını önlemek.
4. Öz-yönetimi ve yaşam kalitesini artırmak.

Akut Bel Omurga Stenozu (<6 hafta)

• Hasta Eğitimi: Çoğu vakanın cerrahi olmadan yönetilebileceği konusunda güvence verilir. Aktif kalmanın ve uzun süreli yatak istirahatinden kaçınmanın önemi vurgulanır. Duruş ve ağrı yönetimi stratejileri hakkında rehberlik sağlanır.
• Fleksiyon Tabanlı Egzersizler: Omurga kanal çapını artırmak ve semptomları hafifletmek için posterior pelvik eğimler veya oturarak diz-göğüs esnetmeleri gibi nazik egzersizler başlatılır. Ekstansiyon tabanlı hareketlerden kaçınılır.
• Manuel Terapi: Omurga ve kalça için eklem mobilizasyonu veya yumuşak doku teknikleri ağrıyı azaltabilir ve hareketliliği artırabilir, özellikle egzersizle birleştirildiğinde.
• Ağrı Yönetimi: Kan akışını iyileştirmek ve kasları gevşetmek için sıcak terapisi kullanılabilir. Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), kısa süreli rahatlama sağlayabilir, ancak kanıtlar sınırlıdır.
• Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Semptom alevlenmesini en aza indirmek için ergonomik düzenlemeler (örneğin, destekleyici oturma) ve aktivite düzenleme önerilir.

Subakut ve Kronik Bel Omurga Stenozu (>6 hafta)

• Egzersiz Terapisi: BOS yönetiminin temel taşı olup, ağrı ve sakatlığı azaltmada olağan bakıma kıyasla orta düzeyde kesinlik kanıtıyla etkilidir.
  • Çekirdek Güçlendirme: Omurga stabilitesini artırmak için transversus abdominis, multifidus ve gluteal kasları hedefleyen planklar, kuş-köpek veya köprüler gibi egzersizler.
  • Fleksiyon Tabanlı Egzersizler: Kanal açıklığını korumak ve nörojenik kladikasyonu azaltmak için bisiklet sürme veya oturarak esneme gibi lomber fleksiyon egzersizleri devam ettirilir.
  • Aerobik Kondisyon: Semptomları alevlendirmeden dayanıklılığı artırmak için vücut ağırlığı destekli koşu bandı yürüyüşü veya sabit bisiklet (fleksiyon eğilimi) kullanılır.
  • Denge Eğitimi: Özellikle yaşlı yetişkinlerde düşme riskini azaltmak için tek bacak duruşu gibi denge egzersizleri eklenir.
  • Sıklık ve Dozaj: Haftada 2–5 seans, 20–60 dakika, hasta toleransına göre uyarlanır.
• Manuel Terapi: Egzersizi tamamlamak için dikkatli kullanıldığında, omurga veya sakroiliak eklem mobilizasyonu ROM’u iyileştirebilir.
• Nöral Mobilizasyon: Siyatik sinir kaydırıcıları gibi sinir kaymasını artıran teknikler, radiküler semptomları hafifletebilir ve sinir beslenmesini iyileştirebilir.
• Psikolojik Yaklaşımlar: Ağrı nörobilim eğitimi veya bilişsel-davranışsal stratejilerle hareketten kaçınma veya felaketleştirme ele alınarak öz-yeterlik artırılır.
• Multidisipliner Rehabilitasyon: Kompleks vakalar için fizyoterapi, psikolojik destek veya tıbbi yönetim (örneğin, epidural steroid enjeksiyonları) birleştirilir. Multidisipliner yaklaşımlar, ağrı azaltımı ve fonksiyona dönüşte üstün sonuçlar gösterir.
• Dijital Müdahaleler: Uygulama tabanlı veya tele-sağlık egzersiz programları, yüz yüze terapiye benzer sonuçlar gösterir ve kırsal bölgelerde erişimi artırır.

Özel Popülasyonlar

• Yaşlı Yetişkinler (≥65 yaş): Düşük etkili egzersizler (örneğin, su terapisi, bisiklet) ve denge eğitimi, komorbiditeleri ve düşme riskini ele almak için odaklanır. Denetimli programlar ağrı (NPRS) ve sakatlıkta (ODI) iyileşme sağlar.
• Spondilolistezisli Hastalar: Multifidus ve transversus abdominisi hedefleyen stabilizasyon egzersizleri, gerekirse destekle birlikte, instabiliteyle ilgili semptomları azaltır.
• Kalça Disfonksiyonu Olan Hastalar: BOS semptomlarına katkıda bulunabilecek eşzamanlı kalça patolojisini ele almak için gluteal güçlendirme ve kalça fleksör esnetmeleri gibi kalça odaklı egzersizler eklenir.

Sonuç İzleme

• İlerlemeyi takip etmek için her 4–6 haftada ODI, SSSQ veya NPRS kullanılarak yeniden değerlendirme yapılır.
• 3–6 ay sonra iyileşme olmazsa, görüntüleme incelemesi veya cerrahi değerlendirme (örneğin, laminektomi) için uzman yönlendirmesi düşünülür.

Önleme

• Çekirdek gücü ve esnekliği korumak için düzenli fiziksel aktivite teşvik edilir.
• Doğru vücut mekaniği (örneğin, kaldırma teknikleri) ve ergonomik iş yeri düzenlemeleri hakkında eğitim verilir.
• Obezite gibi değiştirilebilir risk faktörleri yaşam tarzı müdahaleleriyle ele alınır.

Sonuç

Bel omurga stenozu, hareketlilik ve yaşam kalitesi üzerinde önemli etkileri olan yaygın bir durumdur. Patolojisi, nöral sıkışmaya yol açan dejeneratif değişikliklerden kaynaklanır ve nörojenik kladikasyon ayırt edici semptomdur. Hasta öyküsü, fiziksel muayene ve onaylanmış sonuç ölçümleriyle fizyoterapi değerlendirmesi, doğru tanı ve tedavi planlaması için kritik öneme sahiptir. Fleksiyon tabanlı egzersizler, çekirdek güçlendirme ve hasta eğitimine odaklanan rehabilitasyon programları, ağrı azaltmada ve fonksiyon iyileştirmede etkilidir ve orta düzeyde kesinlik kanıtıyla olağan bakıma üstünlük sağlar. Multidisipliner ve dijital müdahaleler, özellikle karmaşık veya erişimi sınırlı popülasyonlar için ek avantajlar sunar. Kanıta dayalı stratejileri entegre ederek, fizyoterapi cerrahi müdahale ihtiyacını azaltabilir ve BOS’lu bireylerin uzun vadeli yaşam kalitesini iyileştirebilir.