Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanması: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı
Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanması (OBPY), aynı zamanda Brakial Pleksus Doğum Felci (BPDF) olarak da bilinir, doğum ve eylem süreci sırasında brakial pleksus sinir ağına meydana gelen bir yaralanmayı ifade eder. Bu yaralanma, etkilenen üst ekstremitede değişen derecelerde güçsüzlük, felç ve duyu kaybına yol açabilir.
Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanmasının Patolojisi
Brakial Pleksusun Anatomisi:
Brakial pleksus, servikal spinal sinirler C5, C6, C7, C8 ve birinci torasik spinal sinir T1'in ventral dallarından kaynaklanan karmaşık bir sinir ağıdır. Bu kökler birleşir ve bölünerek trunkusları (üst, orta, alt), divizyonları (anterior, posterior), kordları (lateral, posterior, medial) ve son olarak omuz, kol, önkol ve elin kaslarını ve cildini innerve eden terminal sinir dallarını oluşturur.
Yaralanma Mekanizması:
OBPY tipik olarak doğum sırasında brakial pleksusun aşırı traksiyonu veya gerilmesi sonucu oluşur. En yaygın senaryo, fetal başın omuzdan uzağa doğru lateral traksiyonunu veya omzun kendisine uygulanan traksiyonu içerir. Makat gelişlerde veya omuz distosisi gibi durumlarda risk artar.
Risk Faktörleri:
- Omuz Distosisi
- Makrozomi (İri Bebek)
- Maternal Diyabet
- Uzatılmış veya Zor Doğum
- Müdahaleli Doğum (Forseps, Vakum)
- Makat Geliş
- Önceki Çocukta OBPY Öyküsü
Sinir Yaralanması Tipleri:
- Nörapraksi: Sinir liflerinin gerilmesiyle geçici iletim bloğu. Tam iyileşme beklenir.
- Aksonotmezis: Akson hasarı, ancak sinir kılıfı sağlam. Rejenerasyon mümkündür ancak yavaş ve eksik olabilir.
- Nörotmezis: Tüm sinirin (akson ve kılıflar) tam kesisi/yırtılması. Cerrahi onarım olmadan spontan iyileşme olası değildir.
- Avülsiyon: Sinir kökünün omurilikten kopması. En şiddetli tiptir, spontan rejenerasyon olmaz.
OBPY Sınıflandırması (Klinik Paternler):
1. Erb Felci (Üst Pleksus Yaralanması - C5, C6, bazen C7): En yaygın tiptir. Karakteristik "Bahşişçi Eli" duruşu (omuz adduksiyonda ve iç rotasyonda, dirsek ekstansiyonda, önkol pronasyonda, bilek ve parmaklar fleksiyonda). Omuz abdüksiyonu, dış rotasyonu, dirsek fleksiyonu ve önkol supinasyonunda zorluk.
2. Klumpke Felci (Alt Pleksus Yaralanması - C8, T1, bazen C7): Nadirdir. Elin intrinsik kasları, bilek ve parmak fleksörleri etkilenir. "Pençe el" deformitesi görülebilir. T1 sempatik lifleri tutulursa Horner Sendromu (göz kapağı düşüklüğü, göz bebeği daralması, terleme azlığı) eşlik edebilir.
3. Total Pleksus Yaralanması (Global Felç - C5-T1): Tüm kökler etkilenir. Kolda tam felç ve duyu kaybı vardır. Prognozu kötüdür.
İlişkili Durumlar:
- Kırık Klavikula veya Humerus
- Tortikolis
- Frenik Sinir Felci (solunum sıkıntısı)
- Fasiyal Sinir Felci
Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanması İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi
Erken ve doğru fizyoterapi değerlendirmesi, bir başlangıç noktası oluşturmak, müdahaleye rehberlik etmek, ilerlemeyi izlemek ve diğer uzmanlara yönlendirme ihtiyacını belirlemek için hayati önem taşır.
Değerlendirme Zamanlaması:
İlk değerlendirme ideal olarak, bebek tıbbi olarak stabil hale geldikten sonra yaşamın ilk birkaç haftası içinde yapılmalıdır.
1. Öykü Alma:
- Prenatal ve Perinatal Öykü (doğum detayları, komplikasyonlar)
- Doğum Detayları (doğum ağırlığı, Apgar skorları)
- Neonatal Süreç (solunum sıkıntısı, diğer yaralanmalar)
- Ebeveyn Endişeleri ve Gözlemleri
- Aile Öyküsü
2. Gözlem:
- İstirahat Duruşu (etkilenen kol, "bahşişçi eli", "pençe el")
- Spontan Hareket (kalite, miktar, simetri)
- Yüz İfadesi ve Göz Hareketlerinin Simetrisi (Horner sendromu belirtileri)
- Solunum Paterni (frenik sinir tutulumu belirtileri)
- Cilt Durumu (morarma, şişlik)
- Davranışsal Durum (irritabilite, ağrı)
3. Hareket Açıklığı (ROM):
- Pasif Hareket Açıklığı (PROM): Etkilenen üst ekstremitedeki tüm eklemlerin nazikçe değerlendirilmesi. Kısıtlılık, direnç, ağrı ve kontraktür belirtileri not edilir.
- Aktif Hareket Açıklığı (AROM): Gözlem ve aktif hareketlerin ortaya çıkarılması.
4. Kas Gücü/Fonksiyon Değerlendirmesi:
- Spontan ve Uyarılmış Hareketlerin Gözlemi
- Standartize Edilmiş Ölçekler:
- Aktif Hareket Skalası (AMS): Bebeklerde kas fonksiyonunu derecelendirmek için yaygın olarak kullanılır.
- Modifiye Mallet Sınıflandırması: Daha büyük çocuklarda fonksiyonel omuz hareketlerini değerlendirir.
- Spesifik Kas Testi (mümkünse)
- Kas dengesizlikleri veya telafi edici hareketler not edilir.
5. Duyu Değerlendirmesi:
Bebeklerde zordur. Hafif dokunma veya diğer uyaranlara karşı davranışsal tepkiler gözlemlenir.
6. Refleksler:
- Moro Refleksi (genellikle asimetrik veya etkilenen tarafta yoktur)
- Asimetrik Tonik Boyun Refleksi (ATBR)
- Palmar Kavrama Refleksi
7. Ağrı Değerlendirmesi:
Davranışsal ipuçları (ağlama, yüz buruşturma) gözlemlenir.
8. İkincil Bozuklukların Değerlendirilmesi:
- Kontraktürler (omuz iç rotasyon/adduksiyon, dirsek fleksiyon/ekstansiyon)
- Kas Dengesizlikleri
- İskelet Deformiteleri (glenohumeral displazi, posterior omuz subluksasyonu)
9. Fonksiyonel Değerlendirme:
Bebeğin etkilenen kolunu yaşa uygun fonksiyonel aktivitelerde (eli ağıza götürme, uzanma, kavrama) nasıl kullandığı gözlemlenir.
10. Görüntüleme/Tanı Testleri (Fizyoterapist İçin Bilgi):
EMG, SİÇ, MRG, Ultrason, Röntgen sonuçları prognoz ve yönetimi bilgilendirir.
Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanması İçin Fizyoterapi Rehabilitasyon Programı
Fizyoterapinin birincil hedefleri sinir iyileşmesini desteklemek, ikincil komplikasyonları önlemek, kas gücünü ve aktif hareketi en üst düzeye çıkarmak, duyu farkındalığını artırmak ve bebeğin genel gelişimini ve etkilenen uzvun fonksiyonel kullanımını kolaylaştırmaktır. Erken müdahale anahtardır.
Genel Prensipler:
- Erken Müdahale
- Aile Merkezli Bakım
- Oyun Temelli Terapi
- Nazik Yaklaşım
- Tutarlılık
- Multidisipliner Ekip Yaklaşımı
Fizyoterapi Müdahaleleri:
- Ebeveyn/Bakım Veren Eğitimi ve Desteği: Durum açıklaması, tutma ve pozisyonlama teknikleri, ev egzersiz programı, komplikasyon belirtileri, duygusal destek.
- Pasif Hareket Açıklığı (PROM) Egzersizleri: Etkilenen tüm eklemler için nazik, yavaş PROM egzersizleri, günde birkaç kez.
- Aktif Hareket ve Güçlendirmenin Kolaylaştırılması: Oyun temelli aktiviteler, dokunsal ve propriyoseptif stimülasyon, spesifik zayıf kas gruplarını hedefleyen egzersizler, bimanual aktiviteler.
- Duyusal Stimülasyon: Etkilenen kola ve ele çeşitli dokunsal deneyimler sunma.
- Atelleme/Ortez Kullanımı: Kontraktürleri önlemek/düzeltmek, eklem hizalamasını desteklemek için statik ateller (omuz için uçak ateli, dirsek/bilek atelleri).
- Nöromüsküler Elektriksel Stimülasyon (NMES): Kullanımı tartışmalıdır, bazı terapistler kas kütlesini korumak veya yeniden eğitimi kolaylaştırmak için seçici olarak kullanabilir.
- İkincil Komplikasyonların Yönetimi: Kontraktürlerin aktif yönetimi, iskelet değişikliklerinin izlenmesi.
- Gelişimsel Kolaylaştırma: Terapötik aktiviteleri bebeğin genel gelişimsel dizisine entegre etme.
İzleme ve İlerleme:
Düzenli yeniden değerlendirmeler (ROM, AMS, fonksiyonel yetenekler). Programın ilerlemeye göre değiştirilmesi.
Cerrahi Yönlendirme Endikasyonları:
Belirli bir zaman diliminde (örn. 3-6 ayda biseps fonksiyonu olmaması) yeterli fonksiyonel iyileşme olmazsa, kök avülsiyonları varsa veya ilerleyici kontraktürler/deformiteler gelişirse cerrahi konsültasyon önerilir. Fizyoterapi, cerrahi öncesi ve sonrası hayati rol oynar.
Prognoz:
Prognoz, ilk sinir yaralanmasının ciddiyetine, ilgili sinir kökü sayısına ve erken/tutarlı müdahaleye bağlı olarak oldukça değişkendir. Birçok bebek iyi ila tam spontan iyileşme gösterir, ancak daha şiddetli yaralanmalar kalıcı bozukluklara neden olabilir.
Sonuç
Obstetrik brakial pleksus yaralanması, uygun şekilde yönetilmezse yaşam boyu etkileri olabilen karmaşık bir durumdur. Erken tanı, kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi ve aile katılımı merkezli yoğun, bireyselleştirilmiş bir rehabilitasyon programı, fonksiyonel iyileşmeyi optimize etmek ve ikincil komplikasyonları en aza indirmek için her şeyden önemlidir. Çocuk doktorları, nörologlar, ortopedi/pleksus cerrahları ve terapistleri içeren multidisipliner bir yaklaşım, çocuğun gelişimi boyunca mümkün olan en iyi bakımı almasını sağlar. OBPY'den etkilenen çocuklar için sonuçları iyileştirmek amacıyla sürekli araştırma ve kanıta dayalı uygulamalara bağlılık hayati önem taşımaktadır.