Serebral Palsi: Patoloji, Fizyoterapi Değerlendirmesi ve Rehabilitasyon Programı

Serebral Palsi Patolojisi

Serebral Palsi'nin patolojisi, beynin gelişiminin erken evrelerinde meydana gelen hasara bağlıdır. Bu hasar ilerleyici olmasa da, klinik tablo çocuğun büyümesi ve gelişmesiyle birlikte değişebilir.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri:

SP'nin etiyolojisi genellikle multifaktöriyeldir ve beyin hasarının zamanlamasına göre prenatal (doğum öncesi), perinatal (doğum sırası) veya postnatal (doğum sonrası erken dönem) olarak sınıflandırılabilir.

• Prenatal Faktörler: En yaygın nedenlerdir. Bunlar arasında maternal enfeksiyonlar (örn. rubella, sitomegalovirüs), plasental yetmezlik, genetik yatkınlıklar, beyin malformasyonları ve intrauterin inme sayılabilir.
• Perinatal Faktörler: Doğum sırasında veya hemen sonrasında meydana gelen olaylar. Prematürite (özellikle 32 haftadan önce doğanlar) ve düşük doğum ağırlığı en önemli risk faktörleridir. Diğerleri arasında perinatal asfiksi (doğumda oksijen yetersizliği), neonatal ensefalopati ve komplike doğumlar yer alır.
• Postnatal Faktörler: Yaşamın ilk birkaç yılında meydana gelen beyin hasarları. Menenjit, ensefalit, kafa travması, boğulma yakınlığı ve ciddi sarılık (kernikterus) gibi durumlar SP'ye yol açabilir.

Nöropatoloji:

SP'deki beyin lezyonlarının tipi ve yeri değişkendir ve bu da klinik tablonun çeşitliliğini açıklar:

• Beyaz Cevher Hasarı (Periventriküler Lökomalazi - PVL): Özellikle prematüre bebeklerde görülen en yaygın patolojidir. Beynin ventrikülleri etrafındaki beyaz cevherde kistik lezyonlar veya diffüz hasar ile karakterizedir. Bu bölge, bacaklara giden motor yolları içerdiğinden sıklıkla spastik diplejiye neden olur.
• Gri Cevher Hasarı:
  • Kortikal/Subkortikal Lezyonlar: Perinatal iskemik inme sonucu oluşabilir ve genellikle hemiplejiye veya kuadriplejiye yol açar.
  • Bazal Ganglionlar ve Talamus Hasarı: Akut, derin hipoksik-iskemik hasar sonucu (özellikle term bebeklerde) görülür ve diskinezi (atetoz, koreoatetoz, distoni) ile karakterize ekstrapiramidal SP tiplerine neden olur.
• Beyin Malformasyonları: Beyin gelişimindeki erken dönem anormallikler (örn. lizensefali, şizensefali) SP'ye neden olabilir ve genellikle daha şiddetli formlarla ilişkilidir.

SP'deki beyin hasarı ilerleyici olmasa da, kas-iskelet sistemi (kontraktürler, kemik deformiteleri, kalça çıkığı gibi), büyüme, beslenme ve bilişsel fonksiyonlar gibi ikincil durumlar zamanla gelişebilir ve değişebilir.

SP Tipleri:

SP, baskın motor bozukluğun tipine göre sınıflandırılır:

• Spastik SP: En yaygın tiptir (%70-80). Kas tonusunda artış (spastisite) ve abartılı reflekslerle karakterizedir. Etkilenen vücut bölgelerine göre hemipleji (tek taraf), dipleji (genellikle bacaklar daha fazla etkilenir) veya kuadripleji (dört ekstremite ve gövde) olarak alt tiplere ayrılır.
• Diskinetik SP: İstemsiz, kontrolsüz, tekrarlayıcı ve bazen stereotipik hareketlerle karakterizedir. Atetoz (yavaş, kıvrılma hareketleri), koreoatetoz (daha hızlı, düzensiz hareketler) ve distoni (sürekli kas kasılmaları ve anormal postürler) içerebilir.
• Ataksik SP: Nadir görülür. Denge ve koordinasyon bozukluğu (ataksi) ile karakterizedir. Hareketler sarsak ve beceriksizdir.
• Karma SP: Birden fazla motor bozukluk tipinin bir arada bulunduğu durumlar (örn. spastisite ve distoni).

Serebral Palsi İçin Fizyoterapi Değerlendirmesi

Kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi, SP'li bireyin fonksiyonel yeteneklerini, kısıtlılıklarını ve ihtiyaçlarını belirlemek, bireyselleştirilmiş bir rehabilitasyon programı oluşturmak ve ilerlemeyi izlemek için temeldir.

Değerlendirmenin Bileşenleri:

• Anamnez (Öykü Alma):
  • Doğum öyküsü (gebelik süresi, doğum şekli, komplikasyonlar), gelişimsel basamaklar (baş tutma, oturma, yürüme), tıbbi geçmiş (geçirilmiş ameliyatlar, nöbetler), kullanılan ilaçlar.
  • Ailenin endişeleri, hedefleri ve beklentileri. Çocuğun/bireyin sosyal çevresi, okul durumu ve günlük yaşam aktivitelerine katılımı.
  • Ağrı, yorgunluk, uyku düzeni ve beslenme durumu.
• Gözlem: Çocuğun/bireyin spontan hareketleri, oyun sırasındaki postürü, denge reaksiyonları, iletişim becerileri ve genel davranışları.
• Motor Fonksiyon Sınıflandırması:
  • Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (GMFCS): SP'li çocukların ve gençlerin kaba motor fonksiyonlarını 5 seviyede sınıflandırır.
  • El Becerileri Sınıflandırma Sistemi (MACS): Günlük aktivitelerde nesneleri tutma ve kullanma becerisini 5 seviyede sınıflandırır.
  • İletişim Fonksiyonu Sınıflandırma Sistemi (CFCS): Günlük iletişim performansını 5 seviyede sınıflandırır.
• Kas-İskelet Sistemi Değerlendirmesi:
  • Eklem Hareket Açıklığı (ROM): Goniometre ile pasif ve aktif eklem hareketlerinin ölçümü, kontraktürlerin tespiti.
  • Kas Tonusu: Modifiye Ashworth Skalası (MAS) veya Tardieu Skalası ile spastisitenin değerlendirilmesi. Distoni ve atetoz gibi diğer tonus anormalliklerinin gözlenmesi.
  • Kas Gücü: Manuel Kas Testi (MMT), el dinamometreleri veya izokinetik cihazlarla kas kuvvetinin değerlendirilmesi.
  • Postür ve Dizilim: Omurga deformiteleri (skolyoz, kifoz), kalça subluksasyonu/displazisi, ayak deformiteleri gibi durumların taranması.
  • Refleksler: Primitif reflekslerin varlığı veya kalıcılığı, derin tendon reflekslerinin değerlendirilmesi.
• Kaba Motor Beceriler:
  • Kaba Motor Fonksiyon Ölçümü (GMFM-88 veya GMFM-66): SP'li çocuklarda kaba motor fonksiyonlardaki değişiklikleri ölçmek için standardize edilmiş bir değerlendirme aracıdır.
• Denge Değerlendirmesi: Pediatrik Denge Skalası (PBS), Kalk ve Yürü Testi (TUG), fonksiyonel uzanma testi gibi araçlarla statik ve dinamik denge değerlendirilir.
• Yürüme Analizi:
  • Gözlemsel Yürüme Analizi: Yürüme paternindeki anormalliklerin görsel olarak değerlendirilmesi.
  • Standart Yürüme Testleri: 10 Metre Yürüme Testi, 6 Dakika Yürüme Testi (6DYT) ile yürüme hızı ve dayanıklılığının ölçümü.
  • Üç Boyutlu (3D) Bilgisayarlı Yürüme Analizi: Yürümenin kinematik (eklem hareketleri), kinetik (kuvvetler) ve EMG (kas aktivitesi) özelliklerini detaylı olarak inceler. Yürüme Sapma İndeksi (GDI) gibi özet ölçütler kullanılabilir.
• İnce Motor Beceriler ve El Fonksiyonları: Yaşa uygun testlerle (örn. Kutu ve Blok Testi) değerlendirilir.
• Fonksiyonel Bağımsızlık ve Günlük Yaşam Aktiviteleri: Pediatrik Yetiyitimi Değerlendirme Envanteri (PEDI veya PEDI-CAT) gibi araçlarla öz bakım, mobilite ve sosyal fonksiyonlar değerlendirilir.
• Ağrı Değerlendirmesi: Yaşa ve bilişsel düzeye uygun ağrı skalaları (örn. Yüz İfadesi Skalası, Sayısal Ağrı Skalası) kullanılır.
• Yaşam Kalitesi ve Katılım: Serebral Palsi Yaşam Kalitesi Anketi (CP QOL-Child/Teen), Çocuklar İçin Yaşam Alışkanlıkları Anketi (LIFE-H) gibi araçlarla değerlendirilir.

Değerlendirme, çocuğun/bireyin yaşına, GMFCS seviyesine ve bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır. Düzenli aralıklarla tekrarlanarak ilerleme izlenmeli ve tedavi planı güncellenmelidir.

Serebral Palsi İçin Rehabilitasyon Programı

SP'li bireyler için fizyoterapi ve rehabilitasyon, motor fonksiyonları geliştirmek, ikincil komplikasyonları önlemek/azaltmak, bağımsızlığı artırmak ve yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmak amacıyla yaşam boyu süren bir süreçtir. Programlar, Uluslararası İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Sınıflandırılması (ICF) çerçevesine dayalı, bireye özgü ve hedef odaklı olmalıdır.

Rehabilitasyon Programının Temel Bileşenleri ve Yaklaşımları:

1. Erken Müdahale:
   • Doğumdan itibaren başlayan, beyin plastisitesinden en iyi şekilde yararlanmayı amaçlayan programlar. Aile merkezli yaklaşımlar ve gelişimsel olarak uygun aktiviteler içerir.
2. Motor Öğrenme Prensiplerine Dayalı Tedaviler:
   • Hedefe Yönelik Antrenman (Goal-Directed Training): Çocuğun/bireyin ve ailenin belirlediği anlamlı hedeflere odaklanır.
   • Görev-Spesifik Antrenman: Günlük yaşamda önemli olan belirli görevlerin (örn. giyinme, yürüme) tekrarlı olarak çalışılması.
   • Kısıtlayıcı Kullanım Tedavisi (Constraint-Induced Movement Therapy - CIMT): Hemiplejik SP'de daha az etkilenen üst ekstremitenin kullanımını kısıtlayarak etkilenen tarafın yoğun kullanımını teşvik eder.
3. Spastisite Yönetimi:
   • Düzenli germe egzersizleri, uygun pozisyonlama, ortez kullanımı (örn. Ayak-Ayak Bileği Ortezleri - AFO'lar).
   • Fizyoterapistler, botulinum toksin enjeksiyonları veya selektif dorsal rizotomi (SDR) gibi medikal/cerrahi müdahaleler öncesinde ve sonrasında yoğun rehabilitasyon sağlarlar.
4. Kuvvetlendirme Egzersizleri:
   • Progresif dirençli egzersizler, fonksiyonel aktiviteler ve oyun yoluyla zayıf kas gruplarının güçlendirilmesi. Özellikle gövde ve alt ekstremite kaslarına odaklanılır.
5. Kaba Motor Beceri Gelişimi:
   • Oturma, emekleme, ayakta durma, yürüme gibi temel motor becerilerin geliştirilmesi. Vücut ağırlığı destekli yürüme bandı eğitimi (BWSTT) kullanılabilir.
   • Nörogelişimsel Tedavi (Bobath Yaklaşımı) gibi yaklaşımlar anormal tonusu inhibe etmeyi ve normal hareket paternlerini kolaylaştırmayı amaçlar.
6. Mobilite ve Yürüme Eğitimi:
   • Yürüme kalitesini, hızını ve dayanıklılığını artırmaya yönelik egzersizler. Yardımcı yürüme cihazlarının (yürüteç, koltuk değneği) doğru kullanımı ve eğitimi. Tekerlekli sandalye kullanımı ve transfer becerileri.
7. Denge ve Koordinasyon Eğitimi:
   • Statik ve dinamik dengeyi geliştirmeye yönelik, zorluk seviyesi giderek artırılan egzersizler.
8. Kontraktür ve Deformite Yönetimi/Önlenmesi:
   • Düzenli pasif ve aktif germe programları, seri alçılama, splint ve ortez kullanımı.
9. Ağrı Yönetimi:
   • Fiziksel modaliteler (sıcak, soğuk), manuel terapi teknikleri, aktivite modifikasyonu ve ağrıya neden olan faktörlerin belirlenip ele alınması.
10. İkincil Komplikasyonların Yönetimi (Özellikle Ergenlik ve Yetişkinlikte):
    • Yorgunluk yönetimi, kondisyon programları, kilo kontrolü, kemik sağlığının korunması.
11. Yardımcı Teknoloji ve Adaptif Ekipman:
    • İletişim cihazları, özel oturma sistemleri, mobilite araçları gibi teknolojilerin değerlendirilmesi, seçimi ve kullanımı konusunda destek.
12. Aile Eğitimi ve Ev Programları:
    • Ailenin tedavi sürecine aktif katılımını sağlamak, evde uygulanacak egzersiz ve aktiviteler konusunda eğitim vermek.
13. Multidisipliner Yaklaşım:
    • Fizyoterapistler, pediatristler, çocuk nörologları, ortopedi cerrahları, ergoterapistler, dil ve konuşma terapistleri, özel eğitim uzmanları, psikologlar ve sosyal hizmet uzmanları ile yakın işbirliği içinde çalışır.
14. Yaşam Boyu Yaklaşım:
    • SP'li bireylerin ihtiyaçları yaşam boyunca değişir. Bebeklikten çocukluğa, ergenliğe ve yetişkinliğe geçiş süreçlerinde rehabilitasyon programlarının ve hedeflerinin güncellenmesi önemlidir.

Rehabilitasyon programları, kanıta dayalı uygulamaları temel almalı ve bireyin yaşına, fonksiyonel düzeyine, hedeflerine ve sosyokültürel çevresine uygun olarak kişiselleştirilmelidir. Amaç, SP'li bireylerin potansiyellerini en üst düzeye çıkararak topluma tam katılımlarını desteklemektir.

Sonuç:

Serebral Palsi, karmaşık ve heterojen bir durum olup, bireylerin yaşamları üzerinde önemli etkilere sahiptir. Erken tanı, kapsamlı bir fizyoterapi değerlendirmesi ve bireyselleştirilmiş, hedef odaklı, multidisipliner bir rehabilitasyon programı, SP'li bireylerin motor ve fonksiyonel becerilerini geliştirmede, ikincil komplikasyonları en aza indirmede ve genel yaşam kalitelerini artırmada hayati öneme sahiptir. Fizyoterapi, SP yönetiminin temel taşlarından biridir ve bireylerin bağımsızlıklarını ve toplumsal katılımlarını desteklemede kilit bir rol oynar.